耳部瘢痕疙瘩手术切除联合放疗治疗分析

耳廓瘢痕疙瘩是皮肤损伤愈合过程中，胶原合成亢进，胶原纤维过度增生所致。多见于耳垂和耳轮，常因打耳孔、外伤、手术等引起，患者常因影响美观或感局部刺痒不适而就诊。临床治疗因单纯手术切除复发率高使临床医生倍感棘手。我科自2014年2月至2017年2月采用手术切除联合术后早期电子线放射治疗98例（128耳）耳廓瘢痕疙瘩病人，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年2月至2017年2月我科收治的98例（128耳）耳廓瘢痕疙瘩病人为研究对象，年龄15~46岁，平均年龄29.6岁；其中男13例，女85例；单耳68例，双耳30例；病程1~8年，平均2.5年；瘢痕疙瘩直径0.6~ 3.5 cm，发生在耳垂部位瘢痕疙瘩72例（93耳），发生在耳轮部位26例（35耳）。术后切口能直接无张力缝合，术后不能直接缝合而需植皮者（2例）除外，同时排除手术部位曾经做过放疗（1例）、手术与放疗间隔大于24h（2例）的患者。所有患者一般状态良好，均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术

所有患者均在局麻下手术，取平卧位，头偏向一侧，患耳朝上，常规消毒铺巾，l%盐酸利多卡因注射液（加有数滴1‰盐酸肾上腺素注射液）局部浸润麻醉。根据瘢痕疙瘩大小及所在耳部解剖部位，采取不同的切除方式。瘢痕较小者从瘢痕疙瘩周边切除，切口远端皮缘无瘢痕组织残留，修复后予以间断对位缝合；瘢痕疙瘩较大，估计切除后无法达到无张力缝合、或切除后耳廓外形影响较大者，采用瘢痕核心切除法，即将坚硬的核心部分切除，保留部分瘢痕表皮，修复后予以间断对位缝合。术中瘢痕组织如果累及耳廓软骨则一并切除。手术以保持耳廓良好形态、局部无继发畸形为原则。

1.2.2 放射治疗

术后24h内以浅放治疗。以手术切口外扩1cm为照射范围，确保瘢痕疙瘩部位完全得到照射。分割剂量4Gy/次，每天一次，连续照射共5次，照射总剂量20Gy。每次放疗结束后予以换药，避免感染。

1.3 疗效判定标准

疗效判定标准参考Darzi的瘢痕疙瘩疗效判定，并结合临床对疗效进行评估：治愈：患耳外观满意，术区生长平整，瘢痕疙瘩完全消失，局部刺痒、刺痛感消失，随访12个月无复发；有效：瘢痕疙瘩基本消失，患耳外观基本满意，局部刺痒、刺痛感消失，皮损有60%～ 70%变软、变平，随访12个月瘢痕无明显增大；无效：术后12个月内瘢痕复发，与治疗前无明显差别或较前加重，瘢痕疙瘩继续生长。总有效率=(治愈例数+有效例数)／总例数×100%。

2 结果

术后随访12～36个月，平均20个月，治愈80例，占总例数81.6%；有效12例，占总例数12.2%；无效6例，占6.1%，总有效率93.9%。治疗中所有患者无感染发生，8例出现轻微皮肤红斑，放疗结束后逐渐消退，5例出现轻微色素沉着（图1）

3 讨论

瘢痕疙瘩是皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢功能失去正常的约束控制，持续处于亢进状态，以成纤维细胞过度增殖分泌、胶原纤维过度杂乱沉积为主要病理特点[1]。耳廓是常见部位之一，多因打耳孔、外伤、手术等引起，女性多于男性，表现为分布于耳廓的质地坚硬，呈圆球形或椭圆形的块状肿物，基底宽窄不一，伴或不伴局部刺痒、刺痛感，影响美观及患者的心理健康。目前治疗方法主要有手术治疗、药物治疗（局部注射糖皮质激素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂等）、物理治疗（放疗、激光、微波、压力、冷冻、硅凝胶膜等）。由于瘢痕疙瘩病因与发病机制的多因素性与不明确性，单纯手术切除的复发率高达45%-100%，因此，目前多采用综合治疗。其中，手术切除联合术后放疗是目前治疗瘢痕疙瘩最有效的方法之一，且该疗法在耳部效果优于身体其他部位，这可能与耳廓皮下组织少，张力小，面积小等因素有关，具体原因需进一步研究。

本研究中，我们采用手术切除联合术后24h内早期放疗，总有效率达93.9%。术中，对于较小的瘢痕疙瘩，切除后给予直接对位缝合，对于较大的瘢痕疙瘩，估计切除后不能达到无张力缝合、或切除后无法较好保留耳部外形者，我们采用了“核心”切除法，这样的好处是：①可以避免因转移皮瓣或皮瓣移植而出现新的切口和瘢痕；②利于耳的塑形；③术后皮肤颜色跟周围一致；④可避免因皮瓣移植延期放疗。研究表明，保留部分瘢痕皮肤不会增加复发风险 [7,8]，这与我们的结果一致。同时，为降低术后复发，术中我们做到了彻底止血，保证了无张力缝合，并在局部麻醉时选择小号注射器针头，在切除缘内进行局部浸润麻醉。放疗中注意避免污染术区，放疗后及时给予局部换药，防止感染。本研究中，所有病例均在术后24h内放疗，这也是目前多数学者所推崇的[9]。研究表明，术后24h内，切口处的肉芽组织中以纤维母细胞为主，对放射线敏感，24h后纤维母细胞逐渐转变为纤维细胞，对放射线的敏感性降低，故认为术后24 h内放疗能有效抑制纤维母细胞的分裂、增殖及胶原纤维的合成，预防瘢痕复发[10,11]。关于放疗的剂量和分割方式，目前尚无统一方案，一般认为术后放射总剂量在15-20Gy为安全有效的剂量[6]。我们采用照射剂量20Gy/5f，单次4Gy，收到很好的治疗效果，且所有患者治疗及随访过程中仅有少数出现轻微皮肤红斑和色素沉着，均未发生切口延迟愈合及照射部位皮肤癌变等明显异常情况。

综上所述，采用手术切除联合术后24h内早期放疗治疗耳廓瘢痕疙瘩有效率高，不良反应发生率低，是耳廓瘢痕疙瘩安全有效的治疗方法，值得临床广泛推广，其远期疗效有待进一步观察。

【编者按】耳廓瘢痕疙瘩属于耳科常见疾病，一般认为是皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢功能亢进导致，常常由感染、遗传等多种因素共同作用的结果。目前治疗方法很多，更多的专家倾向于手术切除联合术后放疗。作者在其他学者的工作基础上，更加细化设计，总结了本单位的98例（128耳）的病例，其治愈率81.6%。因此，可以认为疤痕疙瘩手术切除联合术后放疗是一种有效的耳廓瘢痕治疗手段。

文章来源：《中华耳科学杂志》@2019.17.05 作者：周立辉黄碧珞葛前进陈玮赵平小

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