瘢痕疙瘩放射治疗推荐指南

放射治疗瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩具有侵袭正常组织、药物耐药性和治疗后高复发率等肿瘤类疾病的特征。放射治疗是肿瘤特别是恶性肿瘤的常规治疗方法，但高剂量放射治疗具有形成继发性组织癌变的可能性。近年来的文献报道显示，在控制放射剂量的条件下，放射治疗的应用可有效预防术后瘢痕的复发并具有较好的安全性。国外的文献报道也表达了相同的观点。因此，本推荐指南推荐将放射治疗作为瘢痕疙瘩切除后预防复发的一线治疗方法，并就放射治疗在瘢痕疙瘩治疗中的应用提出如下共识。

1 放射源的选择鉴于瘢痕疙瘩的预防属于浅层放射治疗，常用的放射源包括加速器产生的电子线、浅层X射线和同位素。由于同位素皮肤穿透能力有限，加上广为报道的同位素放射治疗导致的放射性皮炎和色素减退等不良反应，专家组推荐低能量电子线（6-7MeV）和低能量X线（软X线）作为主要的2种放射源。浅层X线放射治疗设备简单、操作易行、费用较低，可达到放射治疗预防复发的目的，便于基层单位开展相关的工作。
2 放射治疗时间的选择瘢痕疙瘩术后最佳的开始照射时间尚无定论，但根据国内外的文献报道和专家组的临床实践经验，就不同的应用方面做如下推荐：⑴单纯瘢痕疙瘩切除术后复发的预防。建议在术后24 h内给予放射治疗，最迟不能超过48 h。⑵中、大型瘢痕疙瘩切除后采用邻近带蒂皮瓣修复。建议在术后24 h内给予放射治疗，最迟不能超过48 h。⑶超大型瘢痕疙瘩切除后需要植皮修复。国内学者报道可在术前1 d行放射治疗，皮片存活后（术后7 d）行第2次放射治疗。⑷超大型瘢痕疙瘩切除及游离皮瓣修复。建议待皮瓣稳定和可避免皮瓣危象的基础上再实施放射治疗。⑸皮瓣供区。直接缝合的皮瓣供区可在术后24 h内给予放射治疗，最迟不超过48 h。⑹皮片供区。待创面愈合后给予放射治疗，剂量应适当减小。
3 放射剂量及模式的选择目前有关预防术后瘢痕疙瘩复发的合适放射剂量尚无定论，取决于治疗的有效性和潜在不良反应之间的利弊权衡。一般认为，生物有效剂量（biological effective dose, BED），而不是物理剂量，是决定放射线生物作用的主要指标。有文献报道认为BED>30 Gray 可将瘢痕疙瘩的复发率降低到10%以下。EBD取决于物理剂量、放射治疗的分割方式和所完成的时间。经典的放射治疗理论认为，在同样治疗效果时，分次照射比单次照射更能保护周围正常组织。

本推荐指南认为，预防术后瘢痕疙瘩复发应该着重于综合治疗措施的应用，如放化疗、抗张、抗血管生成和外用药物及硅胶制剂的联合应用，而不应仅靠增大放射剂量这一单因素来降低复发率。从减少放射治疗不良反应发生率和预防并发症角度（如癌变）考虑，需要对放射的物理剂量总量加以严格控制，并尽量采用多次分割模式来减少对正常组织的损伤。

专家组根据我国的临床实践经验和相关文献报道推荐以下2种放射治疗模式：⑴多次分割模式。总量控制在17.5~20.0 Gray，分4、5次完成，1次/d。⑵少分割模式。总量为18.0 Gray, 分2次完成，每次间隔1周。以上2种模式中，第1种是传统的瘢痕疙瘩术后放射治疗模式，已经在临床实践和国内外文献中证实了其有效性和安全性。专家组比较倾向于推荐第1种传统的模式。但国内外近年来的文献也有报道第2种模式，认为疗效更佳，可尝试用于难治性和高复发率的瘢痕疙瘩术后复发的预防。2种放射治疗模式间的差异有待于在今后的临床实践中进一步加以证实。
4 放射治疗安全性的注意事项 ⑴照射过程中需要对非照射部位给予有效的屏蔽，只在手术切口的上、下、左、右各放开1.0 cm。在实施电子线放射治疗时，可通过置放皮肤等效物来严格控制放射的皮肤及皮下组织射线深度。⑵避免对大面积瘢痕或术后伤口部位皮肤进行照射，以免导致过大的辐射体积效应。同理，一般不提倡多处瘢痕同时照射。⑶原则上避免在同一部位实施重复放射治疗，已放射治疗和拟放射治疗的剂量以及两次放射治疗的间隔期都是再次放射治疗安全性的重要考量因素，需经放射治疗科医师会诊共同确定治疗方案。⑷贴近骨面或皮下神经部位的伤口，需要限制放射剂量并严格精准控制射线照射深度（如采用电子线放射治疗），以防深部功能性组织受到放射性损伤。⑸甲状腺、性腺和胸腺部位应禁用放射治疗。乳腺、腮腺和关节部位原则上也不应实施放射治疗；若有必要，需要严格控制放射治疗的深度，使射线深度精准控制在皮肤和皮下范围内。下腹部和耻骨部瘢痕疙瘩慎用低能量X线浅层放射治疗。⑹原则上避免对16岁以下患儿实施放射治疗；若有必要，需与放射治疗科医师配合确保治疗过程的生物安全性。⑺所有治疗均需与放射科医师合作，根据患者的具体情况制。

以上内容节选自：中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南（放射治疗篇）

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