如何使手术愈后瘢痕最少

如何在确保缝合强度的前提下，如何去减少缝线使用，减少缝针次数，减少术后愈合瘢痕形成。任何一个手术患者，除了希望手术解决就诊疾病这一重大需求外，另外的一个不可忽视的需求就是手术伤口的愈合瘢痕，哪怕偶尔有些他或她嘴上说得再怎么不在乎。

什么是瘢痕？在人卫10版《病理学》损伤的修复章节中，给出了具体的解释——瘢痕的形成即纤维结缔组织的形成。在我们机体出现损伤时，机体会对所形成的缺损进行修补恢复，该过程称为修复（repair），修复后可完全或部分恢复原组织的结构和功能。参与修复过程的主要成分包括了细胞外基质和各种细胞。另外，我们机体在组织损伤和修复过程中，常会有炎症反应。修复过程主要有两种不同的形式：①由损伤周围的同种细胞来修复，称为再生（regeneration）。如果完全恢复了原组织的结构及功能，则称为完全再生。②由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修复，以后会形成瘢痕，故也称瘢痕修复。多数时候，组织损伤是复杂的，以上两种修复方式常会同时进行。除了肝脏、上皮细胞及干细胞可以再生外，机体大多数组织受损后都是以疤痕的方式修复。由此我们知道，手术伤口愈合后瘢痕的形成是难以避免的，无非是瘢痕是否明显的量方面的程度问题。

如何追求瘢痕最小化？对于任何伤口，缝合伤口的表面张力越小，那么愈合的瘢痕越小并且越加美观。因此，伤口表面张力值得关注的问题。我们知道，下雨天时，一滴滴水珠落在荷叶上，在它维持其椭圆形态的时候，表面会形成张力。同理，人体各组织以及器官为了保持其位置和形态时，也会有力的作用，其表面也会形成不同强度的张力。Borges提出的皮肤张力松弛线，即 RSTL 线的存在，使我们比较形象地认识了各部位张力情况。

临床证实：切口或伤口与RSTL 线平行时，创缘所受的张力就小，创面愈合后的瘢痕会较小；切口垂直于该线时，所受的张力就大，瘢痕的发生率就高。任何深及真皮网状层的损伤均可形成瘢痕，但同一个体的不同部位，瘢痕与瘢痕疙瘩的发生情况不同。这很可能与我们机体的不同部位皮肤张力不同、软组织多少、血流丰富程度、活动量的多少差异有关。对于张力大、活动多的，如关节部位等发生瘢痕疙瘩的可能性就大。

对于伤口缝合，张力的重建和维持才是缝合的主要意义。缝合的作用仅仅是将分离组织复位，也并不能恢复其血液循环也不能促使相应组织生长。缝合复位，再加上机体本身组织的自身修复作用，才能达到解剖和功能完整的重建。

缝合时最常见的技术过错是皮肤缝线结扎得太紧。缝合时，在缝线的小范围内可形成张力环。当将缝线的结打得过紧时，不仅会切割组织，还会导致局部炎性水肿，甚至血运不良导致缺血，进而持续下去就会形成组织坏死。伤口愈合主要经历三个时期：炎症反应期、增生期和组织塑形期。在其愈合过程中，切口上的巨大张力可能会把皮肤边缘拉开，为对抗这一原张力，伤口必须试着把自己紧紧地绑在一起，也就是相当于产生了一个对抗拉开的力。在微观层面上表现为胶原沉积增加；而在宏观上则表现为伤口疤痕逐渐变得肥大直至张力稳定。避免瘢痕就要避免张力，无论修复任何一种组织——肌腱、神经、血管都是如此。什么时候才是愈合张力顶峰？有研究表明，如对于皮肤创伤，伤后 60 天左右为最大张力强度产生的时间。

值得注意的是，没有哪一项缝合技术可以用于任何情况。需要结合不同的情况来选择缝合方法。Luis Vasconez 曾引用一句格言「在张力下切开，而在无张力下缝合」。我想对于外科医生来说是十分值得深入思考和运用的。因此，针对不同部位的伤口应该选择哪一种适合的缝合方式是我们在临床学习中需要面临的现实问题。

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