中华医学美学美容杂志:应重视儿童瘢痕量化评估工具选择和模式开发

近年来，0~18岁儿童瘢痕患者呈现日益增多趋势。从病因学看，烧伤导致的儿童瘢痕最多，其次是手术。病理性瘢痕会给患儿带来不同程度的痛苦，不仅影响美观，而且会导致一系列并发症，包括多毛症、多汗症、疼痛、瘙痒、触觉异常，甚至引发严重的功能障碍。除了生理方面，瘢痕还会引起患儿抑郁、焦虑，甚至出现自杀倾向等心理问题；严重瘢痕甚至给整个家庭和社会都带来沉重的经济负担和社会负担。准确的瘢痕评估对瘢痕治疗非常重要，但儿童瘢痕不同于成人，具有以下特殊性：（1）儿童处于不断生长发育过程，这可能会影响瘢痕的形成和治疗；特别是青春期前后，激素水平变化可能影响瘢痕的发展；（2）皮肤特性不同：儿童皮肤通常更柔嫩、更敏感；（3）依从性差；（4）在制定治疗计划时，通常需要家长或监护人的积极参与和同意，特别是在涉及较复杂或创伤性治疗时，家长的依从性对瘢痕的治疗非常重要；（5）瘢痕挛缩是最常见的并发症，并发率达45.27%，高于成人的30.32%；（6）儿童对瘢痕所影响的生理功能以及容貌美观程度的评估能力有限；（7）与成人不同，儿童瘢痕形成过程中是以炎症表现为主，且往往呈现爆发性，因此常常出现生理性的增生性瘢痕。儿童瘢痕与成人瘢痕虽有相似之处，但其之间的差异性绝对不能忽视，但目前对于瘢痕的量化评估研究多针对全人群，没有考虑儿童的特殊性，因此本文旨在对目前国内外用于儿童瘢痕的评估方式进行阐述，并提出适合儿童瘢痕的量化评估模式。

一、儿童瘢痕形成机制机体损伤到瘢痕形成主要包括炎症期、纤维化期和重塑期。损伤后立即启动凝血、血小板活化和白细胞的趋化，然后损伤部位血管生成、纤维增生、新生细胞外基质合成以及再上皮化，从而进入纤维化期，在这个阶段，成纤维细胞的过度增生和细胞外基质的过度沉积是病理性瘢痕的重要组织学特征。在重塑期，细胞外基质中胶原蛋白等合成、降解和重塑，细胞和血管逐渐减少，最终形成成熟的瘢痕。多种因素可通过持续的炎症和增殖影响瘢痕的形成，导致病理性瘢痕（如增生性瘢痕和瘢痕疙瘩）：包括个人易感因素（如年轻、深肤色、瘢痕体质等），瘢痕特征（高张力部位如膝盖、胸口、过长的愈合时间）以及外部因素（如感染）。病理性瘢痕早期通常表现为持续不退的红斑，主要临床表现包括红斑、增厚、疼痛和瘙痒等。

二、常用儿童瘢痕评估工具及特点
（一）主观评估量表在瘢痕评估中，主观上多采用各种量表进行评估，目前没有“金标准”的瘢痕量表，主要原因在于没有量表包含所有与患者生活质量相关的指标。
1.温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）：VSS于1990年问世，是第一个广泛应用于临床的瘢痕评估量表，发明伊始主要用于评估烧伤后瘢痕。该量表从瘢痕色素沉着、血管化、柔软度、高度共4个维度评价瘢痕。VSS在儿童烧伤后瘢痕的评估中使用较为普遍，针对儿童瘢痕治疗的荟萃分析指出，纳入的10项研究中，有8项研究以VSS作为评估工具之一，发现只有总分的可靠性最好，因此建议在其他分数的可靠性得到提高之前，使用总分作为最终评估结果。改良版VSS有针对全年龄段儿童的研究，而VSS只针对青少年以及成人。虽然VSS及改良版VSS存在信效度证据不足以及可重复性较差的特点，但因其具有简易性，在儿童瘢痕领域仍常被作为常规量化评估工具。
2.患者及观察者评估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）：POSAS是第1个同时考虑患者和观察者角度的量表，诞生于2004年，其主要由患者瘢痕评估量表（patient scar assessment，P-SAS）和观察者瘢痕评估量表（observer scar assessment，O-SAS）两部分组成，患者主要对瘢痕颜色、柔软度、厚度、松弛度、瘙痒和疼痛6个维度进行打分，观察者主要通过对血管化、色素沉着、柔软度、厚度以及松弛度5个维度进行评价，由于初次使用POSAS时，出现患者自评往往低于观察者的情况，因此后续便进行了修改，POSAS 2.0使用表面积替代瘢痕高度。改良版POSAS于2011年由Fearmonti等提出，在原表基础上细化了对症状（瘙痒和疼痛）的评价，同时增加了对基本功能的分析，近5年POSAS在儿童瘢痕评估中使用较多，且多用于对儿童烧伤后5~7年瘢痕的评估，Staubach等对儿童烧伤瘢痕评估中发现患者的评分往往高于观察者，考虑可能由于POSAS最初发明是为了评估线性术后瘢痕。Bekkers等建议年龄≤12岁的患儿由家长填写POSAS和满意度调查问卷，年龄>12岁的患者则自行填写。POSAS同样有较高的使用频率，由于其具有更加完善的瘢痕评估维度，同时将患者的自我评估加入考虑，且与VSS相比，POSAS表现为良好的内部一致性、组间和组内一致性，并且有更好的效度，因此近来在儿童瘢痕评估领域逐渐替代VSS或与其共同进行联合量化评估。
3.视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）：VAS于2006年首次提出，作者发现当时所流行的3种瘢痕评估量表均存在无法对瘢痕类型进行总体区分的问题，这将导致检查者对于不同严重程度、不同类型的瘢痕做出相同的评判，因此提出用VAS对瘢痕总体进行评价。VAS主要是研究者通过10cm的坐标尺对疾病进行评估，在儿童瘢痕中，VAS主要对瘢痕的主观症状进行评估，如瘙痒、疼痛，也有研究直接应用VAS基于瘢痕图像对其严重程度进行总体评估，主要从瘢痕4个维度（色素沉着、血管、可接受性和观察者舒适度）进行评判。VAS量表对于儿童人群更容易理解，更方便儿童参与到自身的治疗中，而增加儿童在治疗中的参与度有助于后期的非创伤性治疗。VAS在研究者之间显示出较高的评分者间信度和内部一致性，但在非专业人士使用时常表现出可靠性缺陷。同时由于VAS也比较简单，研究者建议应该结合更全面的量表和更有利的客观评估方式。因此，本研究更加建议VAS用于患儿瘢痕治疗不良反应（包括瘙痒、疼痛）的评估，并强调尽量提高患儿在评价中的参与度。
4.瘢痕外观、症状及心理社会影响问卷（scar appearance， symptom， and psychosocial impact questionnaire，SCAR-Q）：SCAR-Q是2018年提出的明确针对成人及儿童（>8岁）的术后、烧伤、创伤瘢痕患者的患者报告结局工具，是首个经过验证的综合性患者报告结果测量的工具，这是目前最完善地用于评估患者对瘢痕美观评价及患者心理状态的量表。SCAR-Q包括3份量表：外观量表、症状量表和心理社会影响量表，总得分范围从0分（最差）到100分（最好）。Kate等单独针对该量表的信效度进行了评价，利用该量表对100例平均年龄为7.3岁的儿童线性瘢痕进行评估，其内外部信度均较为优秀，但效度一般，且与VSS的相关性也较差，同时与同时段的其他全人群研究相比，本次研究的总分略低，其可能是由于儿童皮肤角质层较薄、含水量多、天然保湿因子少的特殊性造成，也可能是该研究选取的瘢痕时间相对较短所导致，且在对全年龄人群进行该量表评估时，信效度及与POSAS的相关性也更好，因此儿童领域的特殊性无法忽视，需要进一步的评估和完善。
5.石溪瘢痕评估量表（Stony Brook scar evaluation scale，SBSES）：SBSES主要用于评估术后1年以上的瘢痕，通过对影像化术后线性瘢痕进行宽度、高度、颜色、缝合痕迹、总体这5个均匀加权参数进行评估，再将各参数分数相加得到总分，范围在0~5分之间。该量表观察者间一致性较高，且与VAS相关性较好，表明总分能够很好地代表瘢痕总体严重程度。但这个量表也有缺陷：只对影像化图像进行分析，可能会导致与实际情况的偏差。Kate等利用该量表对100例平均年龄为7.3岁的儿童线性瘢痕进行评估，研究发现没有缺失值，证明该量表有较好的可行性；同时该量表具有较好的内部信度、中等的外部信度，而效度方面为差或中等；且该量表与POSAS之间的相关性也较差。相比于2007年对该量表的初始检验，对儿童群体的研究中表现出较差的心理学特性。同时该研究相比于同时期的成人瘢痕评估，总分稍低，可能由于儿童的特殊性导致。但考虑到其针对术后线性瘢痕影像学评估的特殊性，在儿童瘢痕领域，该量表的信效度评价或者改进需要进一步完善。
（二）客观评估指标及工具
1.Dermalab Combo多探头皮肤分析仪：该皮肤分析仪是一种针对瘢痕色素沉着、血管化、柔软度和厚度进行测量的多接触探头客观测量设备。最近有研究利用该弹性探头对20例6个月~15岁的真皮深层烧伤患儿鱼皮植皮后的疗效进行单独客观评估，同时测量皮肤厚度作为辅助指标，认为其中的超声波以及皮肤弹性探头的联合是一种最成熟的皮肤分析技术。结果显示，术后1年以及2年，皮肤厚度均为900~1200μm，植皮区与同期周围正常皮肤的皮肤回缩时间对比证明了术区皮肤恢复较好，由于该工具可以同时测量皮肤基线上下的瘢痕厚度，因此适用于深层皮肤瘢痕的厚度检测。
2.激光多普勒成像（laser Doppler imaging，LDI）：LDI结合了激光多普勒技术和成像技术，发明伊始，其针对微血管血流灌注进行成像，后多用于烧伤后深度和结构的评价。Heath等发现，LDI能够准确评估儿童烧伤的初始深度，同时也是评估儿童增生性瘢痕厚度的可靠和敏感的方法。LDI不直接与皮肤接触的特性也更适用于配合度较低的儿童。但近年来在儿童瘢痕评估中的报道仍较为少见。
3.超声剪切波弹性图技术（ultrasound shear wave elastography，SWE）：SWE是一种非侵入性成像技术，产生的剪切波在组织中传播，通过测量剪切波的速度来评估组织的弹性或硬度。2020年，1项针对包括儿童在内的全人群的139个瘢痕疙瘩进行量化评估的研究中发现，相比于目前较常用的几种可重复性较差的瘢痕评估量表，SWE有较好的可重复性，且与VSS、超声评估的瘢痕疙瘩厚度以及血流灌注均有较高的相关性。在2020年的另1项研究中，同时相比于其他客观指标（如色素沉着、血流量等），生物力学性能被认为与组织功能有关，并依赖于细胞外基质的特定条件，因此被认为是一种很有前途的评估标准。同时，该技术在儿童人群中的应用也被报道过，研究发现超声能够很好地区分瘢痕以及瘢痕皮肤，且能够检测多种解剖部位，更加容易被使用。因此，作为一种非侵入、客观、可靠有效的瘢痕硬度量化评估工具，SWE具有很大的潜能，其成像功能对于巨大凸起的瘢痕疙瘩也有较强的整体评估能力。

三、不足与展望
  目前对于儿童领域的瘢痕评估，多参照成人瘢痕量化评估方式，或不区分成人儿童而聚焦于全人群，尚未针对儿童的各种特性做出调整，并且缺乏严格的研究来调查儿童瘢痕结果。例如对于增生性瘢痕的治疗，Chen等2024年的荟萃分析显示，8篇使用了VSS，4篇使用了POSAS，2篇使用了VAS，而至于为何采取这几种量化评估方式，均未给出合理的证据。
  儿童瘢痕具有较高的瘢痕挛缩率、较高的烧伤瘢痕占比、较低的依从性，同时，家长或监护人的依从性在瘢痕治疗中也十分重要，儿童在瘢痕中的参与度也影响了儿童后续的治疗配合度。根据以上需求及目前评估现状，本研究建议对国际通行的POSAS进行进一步的完善。一方面，对患者评估量表进行细分，区分监护人和被监护人，并针对被监护人的年龄特点进行细微调整，以增加患者以及其监护人在瘢痕治疗过程的参与度。例如对于语言能力等发展欠佳的0~6岁学龄前儿童，使用观察者和监护人评估量表；对于6~12岁明确可以沟通，但理解能力欠佳的儿童采取观察者、患儿、监护人3份量表；而对于12岁以上有成熟自我意识和理解能力的儿童，采用观察者及患儿评估量表。
  此外，应进一步完善对于瘢痕挛缩的评价、细化功能评估。成人领域瘢痕量化评估的成果也值得借鉴，相比于瘢痕评估量表的通用性及简易性，客观准确的瘢痕评估工具也同样重要，例如评估颜色的激光成像技术、激光多普勒、皮肤镜等，测量厚度的各种超声技术（从普通超声到彩色多普勒超声），评估瘢痕面积与体积的追踪与摄影平面测量法、三维立体摄影测量法，测量生物力学特性的组织张力仪、弹性（吸力）测量探头，测量生理紊乱的各种探头以及多光谱成像技术，这些研究在成人瘢痕中逐渐兴起，尚未被广泛用于儿童领域，因此可以作为一种潜在的测量手段。有研究显示，皮肤3D相机系统（Antera3D®）可以从颜色、质地、血红蛋白、黑色素角度精确评估，即使是微小的变化也可以直接表现出来，是相对客观准确的评估方式。因此，在POSAS主观评估量表基础之上结合必要的客观工具测量，可以作为评估疗效的客观指标。同时匹配主客观评估方式，一方面使得评价更加准确，另一方面考虑到患者自身感受，提高患者参与度，从而提高依从性。
  最新研究指出，对于儿童的瘢痕评估有必要适当的拉长时间年限，该研究回顾分析了454例新生儿期便进行了留下疤痕手术的儿童，发现6%的8岁儿童和19%的17岁儿童认为瘢痕很丑，希望通过手术矫正；因此该研究建议将12岁以及17岁纳入到常规随访中。此时，能够长期动态追随、实惠、安全的客观评估工具就相当重要。有研究表明，B超能辅助鉴别不同类型的瘢痕，更加客观准确地测量瘢痕厚度，并监测瘢痕的动态变化，因此在长期随访中具有一定价值。同时Antera3D®的自身对照性也提供了一种合理的选择。瘢痕对于儿童整体生活质量和社会因素常常被低估和漏诊，因此SCAR-Q的出现是有效的弥补，有必要纳入常规评估之中。

  综上所述，目前只有针对全人群瘢痕的评估量表和工具，对于儿童瘢痕评估的信效度分析还较为欠缺，因此期待未来有更多针对儿童瘢痕评估的特异性研究出现。同时，针对瘢痕的不同类型、不同发展模式，临床应选取适合的评估方式；未来更加精细化、针对性强的瘢痕量化评估方式也将会成为儿童瘢痕量化评估的发展趋势。

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