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瘢痕疙瘩，俗称疤痕疙瘩，是皮肤伤口愈合或不明原因所致皮肤损伤愈合后所形成的过度生长的异常瘢痕组织。最好发的部位的是胸前或者肩、背部等皮肤紧张的地方

 

放疗是治疗瘢痕疙瘩的一种有效方法，经过多年的临床实践，手术联合放疗的疗效已得到临床医生认可，但是目前最佳的放疗策略尚未达成共识。

 

在治疗瘢痕疙瘩的过程中，外科术后的放疗时机、放疗剂量、分割方式及病变部位和并发症等因素均不同程度地影响其临床疗效，优化放疗策略有利于降低复发率并提高患者满意度。

 

本文将对瘢痕疙瘩的放疗剂量、放疗时机及分割方式等进行了综述，以便于各位同道在临床中甄选最适合的放疗方案。

 

 

1放疗的作用机制

 

目前放疗对瘢痕疙瘩的作用机制尚未明确。单纯手术切除瘢痕疙瘩复发率高，可能与局部成纤维细胞增生紊乱相关，而放疗可通过调节体液或细胞因素抑制成纤维细胞增生。

 

【1】Ji等研究发现电离辐射可引起瘢痕疙瘩中成纤维细胞衰老相关基因过表达，导致细胞周期停滞、细胞衰老、细胞凋亡等。

【2】Ogawa等报道一定强度的电子束辐射不仅可摧毁异常激活的成纤维细胞，而且可提升残存的正常成纤维细胞功能并调控胶原合成。

【3】Qu等研究认为在瘢痕疙瘩的形成过程中，正常的皮肤干细胞可以转化成瘢痕疙瘩干细胞或祖细胞，而射线能很大程度逆转该过程。

 

 

2放疗效果的影响因素

 

1. 放射方式

 

1）外放疗：外放疗是最早的放疗方法，采用的仪器主要包括SRT-100浅层X线治疗机、60Co治疗机和直线加速器等。

 

-1906年，De Bearman和Gourgerot于首次使用浅层X线照射治疗瘢痕疙瘩。

-1942年，Levitt和Gillie用放疗预防瘢痕疙瘩的复发。

-1961年，Cosman等推荐手术切除瘢痕疙瘩病灶后即刻使用X线放疗，以预防复发。

 

Ollstein等研究发现术后即刻X线放疗，瘢痕疙瘩复发率为21%。

Levy等报道在瘢痕疙瘩手术切除后24~48h内进行X线放疗，控制率可达88%。

Kovalic和Perez对75例患者(113个瘢痕疙瘩病灶)进行了平均9.75年的随访，结果显示手术切除联合X线放疗的总体控制率为73%。

 

 

2. 放疗时机

 

早期研究结果显示放疗的临床效果与放疗开始时间无相关性，可能与当时放疗与手术间隔时间相对较长，均在术后3~14d进行，错过了最佳放疗时机有关。这些研究大多数是在20世纪90年代之前进行的，近期研究表明，手术与放疗之间的间隔时间与临床结果呈负相关，间隔越短，复发率越低。

 

Kal和Veen也认为术后放疗时间越早，越可阻止成纤维细胞增殖并引导凋亡，复发率越低，而放疗间隔时间从25.9h增加至43.5h可导致放疗后凋亡细胞显著减少和成纤维细胞数量增加。

 

蒋军健等的一篇荟萃分析表明，术后1~3d内开始放疗的效果明显优于4~7d，可能与早期伤口内以对射线敏感的幼稚成纤维细胞和不稳定胶原纤维为主相关。

 

目前虽未形成瘢痕疙瘩放疗时机的书面共识，但术后尽早放疗(通常为24 h内)已被广泛采纳。

 

另外，Stahl等使用"三明治"放疗方案(术前放疗+外科切除+术后放疗)治疗耳垂瘢痕疙瘩，临床效果良好，复发率低，并发症少，患者满意度高。

 

3. 放疗剂量

 

2005年Kal和Veen首次提出生物有效剂量(biologically effective doses, BEDs)概念，BEDs＝单次剂量×分割次数× [ 1+单次剂量/(α/β)]，瘢痕疙瘩的α/β＝10 Gy。这使得不同分割剂量、分隔次数、射线种类之间比较成为可能。

 

术后放疗的BEDs对于制定放疗方案和时间表至关重要。

 

瘢痕疙瘩的复发率随BEDs的升高而降低。BEDs<10Gy，不能抑制瘢痕疙瘩复发，BEDs>30Gy可将复发率控制在<10%，当BEDs继续增加时，复发率不再继续降低，皮肤色素沉着等并发症发生率反而增加。

 

2000年前，BEDs为15Gy被认为是最佳剂量，不良反应小。而Kal和Veen建议最佳放疗剂量为BEDs>30Gy，且在术后48h内分1~3次进行。

 

4. 分割方式

 

放疗分割可使正常皮肤细胞得以恢复，同时利于瘢痕疙瘩中的成纤维细胞从辐射耐受相转变为辐射敏感相，提高临床疗效。

 

Kal和Veen依据BEDs方程，计算出BEDs＝30Gy的不同方案：

 

1)照射1次，剂量为13 Gy的HDR照射，或剂量为27 Gy的LDR照射；

2)照射2次，每次剂量为8Gy；

3)照射3次，每次剂量为6Gy；

4)照射4次，每次剂量为5Gy。

 

Flickinger在Kal和Veen的研究基础上进一步提出，瘢痕疙瘩属于晚反应组织，α/β应接近2.08Gy，因此适合采用少分次、大分割剂量的放疗方案。其研究结果表明：

 

• 术后10d内分3次进行总剂量16.0~16.2Gy照射，耳垂部位的瘢痕疙瘩控制率约为90%，总剂量提高到18.3~19.2Gy时，控制率可达95%。
• 对其他部位进行总剂量21.5~22.2Gy照射，控制率约为90%，总剂量提高到23.4~24.8Gy时，控制率可达95%。

 

根据临床实践经验，我国瘢痕疙瘩临床治疗指南推荐多次常规分割模式(总剂量17.5~20 Gy，分4~5次，每天1次)，对于难治性和高复发率的瘢痕疙瘩，推荐少分次、大分割模式(总剂量18.0 Gy，分2次，间隔1周)。

 

低能X线浅层放射仅适用多次常规分割模式，不得使用少分次、大分割模式。

 

5. 病变部位

 

前胸、肩胛、耻骨上等部位的瘢痕疙瘩复发率高，耳垂、头颈部瘢痕疙瘩复发率低，可能与后者张力较小有关，降低手术部位张力可能是一有利因素。

 

临床推荐根据不同病灶部位制定特定放疗方案：

 

• 前胸、肩胛、耻骨上等部位的瘢痕疙瘩，建议照射4次，每次剂量5Gy(BEDs为30 Gy)；
• 耳垂照射2次，每次5Gy(BEDs为15Gy)；
• 其他部位照射3次，每次5Gy(BEDs为22.5 Gy)。

 

然而在很多高张力部位瘢痕疙瘩病例中，采用术后24h内单次高剂量(BEDs为30 Gy)放疗方案，复发率可低至14%，这表明较高照射剂量或较短的术后间隔时间比解剖部位更重要。

 

 

6并发症

 

全身放疗会产生严重并发症，如恶心呕吐、胃肠道不适、不育、纤维化、淋巴水肿和心脏病。瘢痕疙瘩的放疗为局部、小剂量浅表治疗，通常患者耐受好，但也可出现多种急性或慢性并发症。

 

Sakamoto等的综述中显示瘢痕疙瘩放疗后并发症发生率为19%，并且明显与放射剂量相关。90Sr放疗的不良反应率可能比其他放射线更高。通过严格定位，近距离放疗可很大程度避免并发症发生。

 

按时间顺序，并发症可分为早期和晚期并发症。

 

1）早期并发症通常于放疗结束后1周内出现，主要包括皮肤发红、脱皮、伤口裂开和感染等；

2）晚期并发症通常于放疗结束后1年内出现，主要包括永久性肤色改变(色素沉着或色素脱失)、毛细血管扩张、慢性放射性皮炎和治疗后瘢痕等。

 

文献报道，急性并发症以皮肤发红最常见，发生率超过50%，慢性并发症以皮肤色素减退最常见，发生率为62%。

 

研究表明，总照射剂量超过21Gy会增加皮肤变色的可能。因此，一些外科医生使用低于20Gy的总剂量以避免该问题，但效果尚不明确。探讨并发症发生率时，应综合考虑患者年龄、病灶部位、病因、敏感性和放射剂量等多种因素。

 

此外，放疗后继发肿瘤是患者担心的重要问题，但其是否可致癌尚无定论。20世纪90年代以前的早期研究显示X线致癌率基本为零。

 

目前，瘢痕疙瘩放疗引起皮肤癌变的报道也屈指可数。

 

• Ogawa等通过回顾性分析近20年瘢痕疙瘩或增生性瘢痕放疗后与肿瘤发生的研究报道，发现5例瘢痕疙瘩患者接受放疗后发生癌变，但各研究均未提及具体放射剂量及防护措施等关键问题，因此癌变是否由放疗引起值得商榷。
• Biemans报道了与切除的瘢痕疙瘩来源于相同部位的纤维肉瘤病例，可能与放疗的致癌作用相关。而有些报道在随访10年以上的病例中，均未观察到继发性恶性肿瘤。

 

尽管如此，放射肿瘤学家仍然非常谨慎，建议告知患者放疗导致继发肿瘤的风险，并要求签署知情同意书后进行放疗。且射线照射后继发甲状腺、乳腺、胸腺肿瘤的风险较高，应避免对该部位进行放疗，而应术后联合糖皮质激素治疗。

 

鉴于敏感性与年龄相关，年龄越大敏感性越低，因此对部分老年患者可考虑行甲状腺、乳腺部位的放疗。对孕妇、儿童患者行瘢痕疙瘩放疗需慎重。

 

 

7患者满意度

 

瘢痕疙瘩不仅引起局部功能障碍，还引起美学缺陷和相关症状，如瘙痒和疼痛。瘢痕疙瘩病灶消除后通常可以缓解不适症状。

 

1）Sakamoto等报道，手术联合放疗使疼痛和瘙痒分别缓解91%和96%。值得注意的是，客观有效率和患者主观评价间存在一定差异.

2）在一项利用电子线放疗治疗瘢痕疙瘩的研究中，12例患者对临床结果不满意，但其中仅2例为复发患者，而33%复发患者由于症状缓解而表示满意.

3）另一项研究强调了症状的缓解(通常>90%)较病灶清除或美学缺陷改善更重要，这也可能是复发患者仍然感到疗效满意的原因.

4）Viani等\Speranza等报道，放疗后毛细血管扩张是低满意度的重要预测指标，生活质量和社交不适对患者的满意度同样产生重要影响。

 

8预后与随访

 

瘢痕疙瘩在手术联合放疗后仍有复发风险，且复发时间长短不一。Mankowski等发表的荟萃分析显示，既往研究报道的瘢痕疙瘩复发时间在0~16年不等，平均随访时间为14.4个月。因此，对治疗后瘢痕疙瘩患者应随访12~24个月。随访时，应注意观察是否出现并发症并及时给予对症治疗。