瘢痕疙瘩，俗称疤痕疙瘩，是皮肤伤口愈合或不明原因所致皮肤损伤愈合后所形成的过度生长的异常瘢痕组织。最好发的部位的是胸前或者肩、背部等皮肤紧张的地方。

放疗是治疗瘢痕疙瘩的一种有效方法，经过多年的临床实践，手术联合放疗的疗效已得到临床医生认可，但是目前最佳的放疗策略尚未达成共识。

在治疗瘢痕疙瘩的过程中，外科术后的放疗时机、放疗剂量、分割方式及病变部位和并发症等因素均不同程度地影响其临床疗效，优化放疗策略有利于降低复发率并提高患者满意度。

本文将对瘢痕疙瘩的放疗剂量、放疗时机及分割方式等进行了综述，以便于各位同道在临床中甄选最适合的放疗方案。

1、放疗的作用机制

目前放疗对瘢痕疙瘩的作用机制尚未明确。单纯手术切除瘢痕疙瘩复发率高，可能与局部成纤维细胞增生紊乱相关，而放疗可通过调节体液或细胞因素抑制成纤维细胞增生。

【1】Ji等研究发现电离辐射可引起瘢痕疙瘩中成纤维细胞衰老相关基因过表达，导致细胞周期停滞、细胞衰老、细胞凋亡等。

【2】Ogawa等报道一定强度的电子束辐射不仅可摧毁异常激活的成纤维细胞，而且可提升残存的正常成纤维细胞功能并调控胶原合成。

【3】Qu等研究认为在瘢痕疙瘩的形成过程中，正常的皮肤干细胞可以转化成瘢痕疙瘩干细胞或祖细胞，而射线能很大程度逆转该过程。

2放疗效果的影响因素

1. 放射方式

1）采用的仪器主要包括X线治疗机、60Co治疗机和直线加速器等。

-1906年，De Bearman和Gourgerot于首次使用浅层X线照射治疗瘢痕疙瘩。

-1942年，Levitt和Gillie用放疗预防瘢痕疙瘩的复发。

-1961年，Cosman等推荐手术切除瘢痕疙瘩病灶后即刻使用X线放疗，以预防复发。

Ollstein等研究发现术后即刻X线放疗，瘢痕疙瘩复发率为21%。

Levy等报道在瘢痕疙瘩手术切除后24~48h内进行X线放疗，控制率可达88%。

Kovalic和Perez对75例患者(113个瘢痕疙瘩病灶)进行了平均9.75年的随访，结果显示手术切除联合X线放疗的总体控制率为73%。

随着放疗技术的进步，传统的放疗方式逐渐被浅层X线放射治疗取代，浅层x线放射治疗更适合瘢痕疙瘩的局部浅表病变。

2. 放疗时机

早期研究结果显示放疗的临床效果与放疗开始时间无相关性，可能与当时放疗与手术间隔时间相对较长，均在术后3~14d进行，错过了最佳放疗时机有关。这些研究大多数是在20世纪90年代之前进行的，从浅层X线放疗到192Ir近距离放疗的技术转变，也可导致结果偏差。

近期研究表明，手术与放疗之间的间隔时间与临床结果呈负相关，间隔越短，复发率越低。

Kal和Veen也认为术后放疗时间越早，越可阻止成纤维细胞增殖并引导凋亡，复发率越低，而放疗间隔时间从25.9h增加至43.5h可导致放疗后凋亡细胞显著减少和成纤维细胞数量增加。

蒋军健等的一篇荟萃分析表明，术后1~3d内开始放疗的效果明显优于4~7d，可能与早期伤口内以对射线敏感的幼稚成纤维细胞和不稳定胶原纤维为主相关。

目前虽未形成瘢痕疙瘩放疗时机的书面共识，但术后尽早放疗(通常为24 h内)已被广泛采纳。

另外，Stahl等使用"三明治"放疗方案(术前放疗+外科切除+术后放疗)治疗耳垂瘢痕疙瘩，临床效果良好，复发率低，并发症少，患者满意度高。

3. 放疗剂量

2005年Kal和Veen首次提出生物有效剂量(biologically effective doses, BEDs)概念，BEDs＝单次剂量×分割次数× [ 1+单次剂量/(α/β)]，瘢痕疙瘩的α/β＝10 Gy。这使得不同分割剂量、分隔次数、射线种类之间比较成为可能。术后放疗的BEDs对于制定放疗方案和时间表至关重要。

瘢痕疙瘩的复发率随BEDs的升高而降低。BEDs<10Gy，不能抑制瘢痕疙瘩复发，BEDs>30Gy可将复发率控制在<10%，当BEDs继续增加时，复发率不再继续降低，皮肤色素沉着等并发症发生率反而增加。