较大瘢痕疙瘩的治疗是临床上一大挑战。瘢痕疙瘩难以治疗，切除后复发的可能性很大。根据临床证据和经验，咨询小组建议：每月进行病灶内皮质类固醇注射，同时进行或不进行辅助冷冻治疗，以此方案作为较大瘢痕疙瘩的第一治疗选择。如果在3~4个月内治疗未取得效果，建议每月改用病灶内5-FU和曲安奈德进行治疗。难治性瘢痕疙瘩的二线治疗方法包括：激光治疗和手术切除并联合SRT-100浅层放射治疗等适当的预防复发措施。对于难治性、复发性瘢痕疙瘩患者，建议转诊至有丰富治疗经验的临床医生。

二、2017年中国临床瘢痕防治专家共识：

    痕疙瘩的治疗:专家小组成员认为,与欧美 患者相比，我国瘢痕疙瘩患者通常具有较为严重的 瘢痕体质倾向，疾病发展更迅速、程度更严重和复发 顷向更明显。
    我国医学界同行基于临床实践提出具 有我国特色、临床疗效明确的治疗方案和策略，主要 治疗原则如下。
    推荐意见1:首先考虑患者的年龄因素,制订治 疗方案时应区分成人和儿童患者。所有的治疗共识 主要用于成人患者，儿童患者需要参照儿童专用的 治疗原则。
    推荐意见2:手术切除预防复发是瘢痕疙瘩临 床治疗中的优先手段。术后采用抗张力治疗、放射 治疗和抗肿瘤化学药物注射治疗可很大程度上控制 复发。对于超大面积瘢痕疙瘩，手术切除后无法直 接闭合伤口者，可考虑辅以皮瓣、扩张器或植皮方法 来修复创面。
    推荐意见3:非手术治疗可作为小型瘢痕疙瘩 和“炎症型”瘢痕疙瘩的优先治疗手段。建议采用 以包括糖皮质激素在内的混合药物注射治疗为主， 并联合其他治疗方案预防复发。
    推荐意见4:抗肿瘤化学治疗药物应成为瘢痕 疙瘩注射治疗和预防复发的重要药物。推荐5-氟尿嘧啶作为首选的注射治疗药物。
    推荐意见5:放射治疗是预防瘢痕疙瘩切除术后复发的首选方法。
    推荐意见6:儿童瘢痕疙瘩治疗应该以保守物 理治疗为优先的治疗手段。

三、2018年中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南：

抗肿瘤化学药物治疗和预防瘢痕疙瘩复发

    糖皮质激素是瘢痕疙瘩注射治疗的传统药物，目前发表的大量文献表明，单纯注射糖皮质激素复发率高达50%, 且有高达63%的患者注射糖皮质激素后发生不良反应，包括皮肤萎缩、色素减退和毛细血管扩张。因此，早在2002年的国际指南就指出糖皮质激素需要与其他治疗方法联合应用，包括抗肿瘤化学治疗药物。
    2014年，国际指南正式推荐5-FU注射作为瘢痕疙瘩治疗的新进展]。2013年，亚洲瘢痕治疗指南也将5-FU注射列入正式推荐的治疗药物。鉴于5-FU的潜在不良反应，国内学者早在2006年正式提出了低浓度5-FU联合糖皮质激素注射治疗瘢痕疙瘩，展示了良好的临床治疗效果和可控的不良反应。该方法自2002年应用至今，经过了数万例患者的临床治疗，证实了其有效性且无明显的不良反应发生，现已成为瘢痕疙瘩的常规临床治疗药物。国内诸多文献报道也显示了5-FU与糖皮质激素联合注射治疗瘢痕疙瘩的有效性和安全性。此外， 国外发表的文献也表明了5-FU联合糖皮质激素的临床疗效远优于单纯的糖皮质激素治疗。除了注射治疗外，5-FU或与糖皮质激素联合使用也被用于预防术后瘢痕再次形成。 

    基于此，本推荐指南将低浓度5-FU注射或联合糖皮质激素注射作为瘢痕疙瘩非手术治疗的一线治疗方案及预防术后瘢痕疙瘩复发的注射药物。其具体的使用方法、剂量和注意事项如下。

1  5-FU单独使用或联合糖皮质激素使用的药物配伍

⑴单独使用5-FU。5-FU注射液配制的浓度控制在2~5 mg/ml。抽取0.6 ml 5-FU注射液原液（浓度为25 mg/ml），加入2%利多卡因注射液5.0 ml，充分混匀后可用于治疗和预防瘢痕疙瘩的复发。随着病情的改善，可逐渐降低5-FU的浓度。
⑵5-FU与曲安奈德配伍。抽取5.0 ml曲安奈德注射液（浓度为10 mg/ml）中加入5-FU原液0.6 ml，再加入2%利多卡因注射液1.0 ml，混匀后用于治疗和预防瘢痕疙瘩的复发。随着病情的改善，逐渐降低5-FU和激素的浓度。⑶5-FU与得宝松配伍。抽取得宝松注射液（浓度为7 mg/ml）1.0 ml，加入5-FU原液0.1 ml，再加入2%利多卡因注射液0.5 ml，混匀后用于治疗和预防瘢痕疙瘩的复发。随着病情的改善，可逐渐降低5-FU和激素的浓度。
⑷药物浓度调整。若出现药物作用抵抗或疗效欠佳时，可以适当增加5-FU的浓度，但浓度应控制在5 mg/ml以下，以避免不良反应和并发症发生。见表 1。

 

2  5-FU在瘢痕疙瘩治疗中的应用 

    如表1所示，开始治疗时应该采用原始浓度的5-FU+激素注射。为了减少药物的不良反应，原则上药物注射的频率应该控制在每4周注射1次，当瘢痕趋于平软之后，可将注射频率逐渐改为每6、8或12周1次，避免过度注射导致皮肤萎缩等。此外，瘢痕平软后也可以通过调整药物浓度来避免激素注射导致的不良反应。原则上，以原始药物浓度注射至瘢痕基本平软之后再考虑调整药物浓度和注射频率。此外，5-FU与糖皮质激素间无须形成固定的浓度配比，若充血严重，瘢痕趋于软化和萎缩，可维持较高的5-FU浓度而降低糖皮质激素的浓度。

    相对于曲安奈德，得宝松的药物纯度较高、作用相对温和并持续时间较长、较少发生过敏反应，适用于面部、早期和小面积瘢痕疙瘩，有过敏史及儿童患者使用。对于较为严重的瘢痕疙瘩，曲安奈德能取得更快的治疗效果。

3 5-FU在瘢痕疙瘩复发的预防和治疗中的应用

    术后瘢痕疙瘩的预防原则上采用单纯的5-FU在术区皮下注射，可采用原始浓度（25 mg/ml 5-FU 0.6 ml +2%利多卡因5.0 ml）。原则上，每4周注射1次，连续注射3次后无复发者可将注射频率逐渐改为每6、8或12周1次，并调整5-FU的药物浓度。若出现局部瘢痕增生，则参照瘢痕疙瘩治疗方法进行注射治疗，并根据病情改善程度及时调整注射频率和药物浓度。

4 5-FU及糖皮质激素注射治疗中的注意事项

⑴明确药物注射治疗的禁忌证。5-FU注射禁忌证包括：儿童、近期准备生育的（男女性）患者、肝肾等重要脏器功能损害者、造血系统疾病和骨髓抑制者。糖皮质激素禁忌证包括：高血压、内分泌紊乱、肝肾等重要脏器功能损害者和近期备孕的患者。注射激素导致严重痤疮、毛囊炎等皮损者也是激素注射的禁忌证。
⑵药物注射后不良反应的防治。建议接受5-FU联合糖皮质激素注射的患者应在治疗前和治疗后定期行血常规检测，监控白细胞数量等造血系统的改变。若药物注射后出现痤疮、月经失调、钠水储留、骨质疏松、抵抗力下降和柯兴氏综合征等内分泌紊乱相关症状和体征，需停用糖皮质激素。若出现白细胞减少等造血系统指标改变、严重脱发、胃肠道反应、肝、肾功能受损等，需停用5-FU。使用5-FU治疗的患者需被告知治疗期间不得备孕和生育，直至停药6个月之后；治疗期间若意外怀孕则不建议继续妊娠过程。 

四、2018年日本瘢痕治疗研究会共识文件：

糖皮质激素（局部注射给药）

概念

●常用于局部注射的糖皮质激素是曲安奈德（Kenacort-A®）。注射曲安奈德可以改善瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，也可以防止切除手术后瘢痕复发。

注意事项

●  注意不要将曲安奈德注射到脂肪组织内，因为它会导致脂肪组织萎缩。

●  孕妇不应注射曲安奈德。此外，糖尿病，青光眼或白内障患者也应避免注射

● 剂量应慎重考虑，因为高剂量糖皮质激素会导致女性月经不调和老年患者的骨密度降低。

●对于儿童和老年人，应使用较低剂量的药物，因为有几项报道表明，在注射曲安奈德后儿童、老年组均有病例发生了医源性库欣综合征。

● 面部注射治疗应谨慎，因为有一个曲安奈德栓塞引起失明的病例报道

●如果观察到类固醇痤疮，应同时治疗痤疮，或暂时停止注射治疗。

–目标

●糖皮质激素局部注射治疗的目的是诱导瘢痕变平，软化和成熟。