本文来源：中国美容整形外科杂志 2023 年 3 月第 34 卷第 3 期
原标题：皮肤减张在整形外科中的应用进展
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2023.03.017
作者：甘一帆 ¹ 邹奕 ¹ 徐凯 ² 杨斌 ² 邱伟明 ²

作者单位：
1.武汉科技大学医学院，湖北 武汉 430062； 
2.中部战区总医院 烧伤整形科，湖北 武汉 430070 

【摘要】瘢痕不仅影响患者的外观形态，严重的瘢痕挛缩还能限制患者体表器官的功能，在不同程度上影响患者的心理健康。整形外科对于伤口的治疗不仅局限于治愈，还要做到瘢痕最小化。已知伤口周围的机械张力是影响瘢痕发生、发展的重要因素之一。近年来，众多学者通过临床实验不断改良减张缝合技术、应用新的缝线并联合使用皮肤外减张术以达到更好的治疗效果。现就皮肤减张在整形美容外科领域的应用进展作一综述，以期为医师缝合伤口时做到瘢痕最小化提供一定的理论参考。

 

【关键词】瘢痕；减张缝合；机械张力；皮肤减张

   在整形外科的治疗原则里，对伤口的管理不仅局限于伤口的愈合，还要让瘢痕最小化，在修复重建的同时兼顾美容。影响瘢痕发生的因素众多，包括皮肤张力、损伤程度、感染情况等，而个体因素如遗传、年龄、肤色、生活习惯等也可 能起到不同程度的作用[1]。其中皮肤张力是影响瘢痕发生、进展的重要因素。因此，采用恰当的减张方法可以显著的减少手术切口的张力，从而达到抑制瘢痕增生的目的。现对近年来应用于整形外科的行之有效的美容减张方法作一综述，旨为医师精进缝合技术，缩短患者伤口愈合时间，有效减小瘢痕提供一定的理论参考。
    1 皮肤张力是促进瘢痕增生的重要因素之一皮肤覆盖整个人体表面，保护体内组织免受外界因素伤 害。皮肤从外到内分为表皮、真皮和皮下组织 3 层，其中真皮是由胶原纤维、弹力纤维、基质及细胞成分组成。真皮中的胶原纤维是维持皮肤张力的主要成分，弹力纤维则主要影响皮肤的弹力和顺应性，暗示着真皮层厚的区域皮肤抗张力强。皮肤的厚度与张力相关，且呈现区域性。眼睑的皮肤最薄，皮肤张力最小；后背的皮肤最厚，张力大于前臂和面颊，仅次于前胸、肩部[2]。临床上，张力大的部位（胸前、肩部和背部）的伤口最容易瘢痕增生，这就说明皮肤生物学特性的区域性是为了更好的应对皮肤张力的区域性，伤口所在皮肤区域张力越大瘢痕增生的风险就越大。 瘢痕增生共同的组织学特征为成纤维细胞过度增生和细胞外基质过度沉积[3]。由此可见，促进成纤维细胞过度增生、纤维化和细胞外基质沉积的细胞因子加重了瘢痕的发生发展[4]。已知转化生长因子 -β（transforming growth factor-β, TGF-β）信号可诱导免疫细胞向伤口聚集，促进细胞外基质的产生，诱导成纤维细胞分化为肌成纤维细胞及增强血管 生成，促进瘢痕的形成；MAPK/ERK 信号通路促进成纤维细胞的增殖 、 迁移 、 细胞侵袭 和细胞外基质的积累 ；Wnt/β-catenin 信号通路被证明能够影响瘢痕成纤维细胞 （keloid fibrob lasts, KFs）增殖、迁移和胶原生成[5]，整合素通路能参与调控 KFs 增殖、骨架重组等过程从而参与瘢痕疙瘩的发生[6]。伤口处的机械张力正是通过机械感受器穿过细胞膜或通过钙离子依赖通道或通过整合素感受机械信号，进而激活 TGF-β、MAPK/ERK、Wnt/β-catenin 等信号促进瘢痕的增生和进展[7-8]。
    2 皮肤减张能有效抑制瘢痕的发生发展如何有效的减少伤口的张力对于抑制瘢痕增生是整形外科不可忽视的一个重要环节。单纯表皮层的损伤并不会导致瘢痕的形成，而伤口一旦突破基底膜深达真皮层，瘢痕就会发生。且真皮与皮下脂肪相比来说非常致密，适合缝合锚定进行减张，所以根据皮肤的生理特性，可以进行相应的皮肤减张，可以概括为减张缝合和皮肤外减张。减张缝合是通过缝线将张力分散到真皮和皮下深层组织上，而皮肤外减张则是通过使用减张缝合器、皮肤减张器或减张胶布从皮肤表面减少切缘两侧皮肤对伤口的牵张。
2.1 减张缝合 传统的缝合方法是通过各种缝合方式穿透整层皮肤直接关闭创缘，皮肤的减张是通过全层缝合皮肤来实现的，由于张力会牵拉缝线切割伤口，这就不难解释在张力大的位置会出现“蜈蚣样”瘢痕。为了减轻瘢痕的发生，早在 19 世纪末，WS Halsted 率先提出了埋没缝合、逐层缝合的 理念。这一理念的提出给减张缝合的发展带来了切入点，即 通过逐层缝合将皮肤张力分散到各层。然而单纯的埋没缝 合、逐层缝合术后瘢痕虽然较传统缝合方法小，但是仍有待 进一步改善。1989 年，JA Zitelli 和 RL Moy 结合传统褥式缝合使伤口边缘外翻的优点和埋没式皮内缝合的优点，提出了皮下埋没垂直褥式缝合法，该方法从一侧真皮下脂肪浅层进针，往创缘方向在真皮内行针，从创缘真皮深层出针，再从对侧真皮深层进针，勾住真皮后往创缘方向穿透脂肪层，与对侧缝线打结，线结留在脂肪层。该方法减张时间较久，可减少瘢痕形成，是目前被整形外科医师广泛应用的方法，但也存在以下局限：(1)减张效果还是有限。(2)对于大而深的切口留有死腔。
    2019 年，Namazi[9]将皮下埋没垂直褥式缝合法进行改良以更好地消灭死腔。与通常的从皮下组织的深处开始进针不同，这种方法是从伤口边缘的真皮中部进针，然后针向下穿过网状真皮层，从伤口边缘深处穿出，再穿入对侧，对侧走线与该侧呈镜像。这种方法更有效地消除了死腔及死腔形成的风险。Kantor[10]在埋没垂直褥式缝合的基础上提出后撤式垂直褥式缝，将进针和出针点均设计在真皮层，离伤口边缘一定距离。这样实际的缝线在水平面和垂直面都从伤口边缘向后缩进，针的进入和退出都发生在受损的真皮下表面，有利于避免缝线对伤口边缘的影响，还能有效地减少死腔。为了达到更好且更持久的减张效果，Meng 等[11]对皮下埋没水平褥式缝合进行了改良。该方法从深层皮下组织进针，距离伤口边缘 1~2 mm，然后沿着弧线推进针，接触真皮层 3~4 mm，针头向下倾斜，从伤口边缘 10 mm 处穿出皮下组织，针在相反的方向重新进针，然后镜像缝合对称放置，在相反的方向使用相同的步骤，并在深层皮下组织中打结。该方法大大降低了真皮层及皮下组织的张力，但目前仍缺少大量临床数据证明其长期的减张作用。
    心形减张缝合（图 1）是一种改良的经皮原位回针垂直褥式缝合[12]，是将切缘修剪成倒梯形，然后再通过对皮下及皮肤层分层缝合将张力分散到真皮层，使伤口对合良好、皮肤表皮略上翘，有效消除真皮和脂肪层间的间隙，减少脂肪层液化的风险[13]，为血液循环创造条件[14]。心形减张缝合法比传统的减张缝合方法能更有效的避免瘢痕增生，但对于张力大的切口，减张效果有限。之后，孙志刚等[15]提出的皮下过度减张法（图 2）能将切口两侧筋膜层面对面的接触，增大了创缘的接触面积，将张力最大限度地分布在皮下层，减少真皮层的缝合线吸收过程中产生的炎症反应，使得其抗张力的能力显著增强，能更有效地减少瘢痕组织增生。但切口两侧真皮牵拉容易形成凹陷，凹陷达到平滑美观的效果还需要半年左右。柴琳琳等[16]提出的深部埋置环形褥式缝合技术结合原有的垂直褥式皮内缝合法，优点是可有效避免因张力过大引起的远期瘢痕变宽，以及改善缝线外露和色素沉着等问题[17]。但当线结埋置过深时，组织容易对合不良，有出现部分切口深部愈合不良或皮下脂肪组织液化的可能，拆除表皮缝线后皮下深层组织缝线易松动。针对该方法的不足，巩晶晶等[18]提出了超减张缝合技术即深部埋置改良的垂直褥式缝合技术（图 3）， 将打结时视线盲区变为可视状态，既改善了组织对合不良， 又避免了线结外露，同时保留了原有垂直褥式缝合的减张效果。超减张缝合打结时为可视状态，对合切缘更加方便有效， 更充分地消灭死腔，改善了皮下脂肪组织液化及切口深部愈合不良的问题。伤口愈合过程中，组织会增生迁移，组织之间的连接会减弱，所以减张缝合减少张力的点不能主要集中在切口,这也就解释了为什么超减张、心形缝合法等一系列减张法的有效性。
    对于皮肤较厚、张力较大的胸部、肩背部、四肢等区域， 发生较大面积的缺损，寻找一种持久有效的减张缝合法显得十分有必要。因而陈珺和章一新[19]提出了一种改良的原位回针的褥式缝合方法并命名为“章氏超减张缝合法”（图 4）。该方法锚定创面两侧真皮层，将张力分散。缝合走线途经 3 层， 从皮下进针，经过皮下组织、真皮层、表皮层出针，再表皮原点进针，经过表皮层、真皮层、皮下组织后打结，最终使切口周围皮肤明显隆起。这样做的好处有 3 点，一是进行了 3 个层次的减张，将张力分散于各部；二是切口周围隆起，则创缘组织处于松弛状态，张力很低，有利于减少术后瘢痕增生；三是此方法采用倒刺线缝合，从而使减张效果更持久，对远期创面恢复有益[20]。章氏超减张缝合后由于创缘皮肤隆起明显， 因此早期美观程度不高，且皮肤隆起的恢复周期长，如何根据张力的大小来确定隆起的量，避免凸起不能完全平复的情况等问题还需要进一步的研究。此外，对于张力极大的手术区域，如股前外侧皮瓣供皮区的缝合，大多数缝合方法都会出现减张效果不足、操作过于繁琐等问题。常树森等[21]提出了原位回针垂直褥式缝合、原位回针水平褥式缝合的多重减张缝合联合皮内间断连续缝合的综合缝合方法，并命名为“遵义缝合法”（图 5）。该方法不做皮下游离，保护了切口部位感觉功能及神经支配，对创口的愈合有促进作用。对大张力的切口采用该缝合法减张效果确切，对术区的损伤较小，可有效减少术后瘢痕增生。但该方法存在皮下“冒线”风险，早期有发生色素沉着的可能，为达到最好效果此方法在缝线的选择上还需要进一步的研究。

图 1 心形减张缝合（由 A 点进针经皮下组织，由 B 点进入真皮，缝线在真皮层内呈弓状走形到达顶点 C，然后弧形向下由真皮层与皮下交界 处的 D 点出针，对侧皮缘缝合按照对称点 D1-C1-B1-A1 顺序走行，缝线呈“心”形） 图 2 皮下过度减张缝合（由距切口缘约 2.0 cm 的 A 点浅 筋膜面进针向上外方进针钩住部分真皮组织后向外下方，在距切口缘约 1.0 cm 的 B 点处出针。对侧同样从 B1 进针 A1 出针。真皮层间断缝合） 图 3 超减张缝合（由皮下脂肪层面由伤口深面向外进针，距切口缘约1.0 cm 的 A 点处皮肤出针，在出针点适当切开表皮层并于此处进 针，于距切口缘约 2.0 cm 的 B 点处出针，原位进针后由皮肤深部皮下脂肪层面出针，对侧同理） 图 4 章氏超减张缝合（由皮下 A 点进针，经皮下组织、真皮层、表皮层从表皮 B 点出针，再原位进针由皮下 C 点出针，斜行到对侧皮下 A1 点进针继续同法缝合，适当向中间推进量产皮肤隆起约 1.0 cm，连续缝合切口）

    图 5 遵义缝合（距离一侧切口缘约 2.0 cm 处，从皮下垂直穿出皮肤；然后再原位进针，垂直创缘在真皮内潜行 1.0 cm 后垂直切口穿出皮下，对侧切口作同样缝合。A、B、C 为三次减张，原位回针点距切口缘分别为 2.0 cm、1.0 cm、0.5 cm。最后行皮内间断缝合） 皮肤的减张不只局限于通过皮肤与皮肤之间缝合来减张，还可以将皮肤的张力分散到深层组织。如在行腹壁整形 术时，通过广泛的皮下游离充分松解皮肤并通过手术切除多 余的皮肤，为了减少切缘两侧皮肤对伤口的张力以及减少死 腔，可将皮肤与深层的 Scarp 筋膜多点缝合固定，从而减少切缘的张力并促进伤口的愈合、减少瘢痕的发生。或在外切睑袋时，针对下睑皮肤松弛的患者通过将下睑切缘下方多余的皮肤去除后，将眼轮匝肌固定在外眦骨膜上，减少切缘张力， 预防睑外翻的发生以及减少瘢痕[22]。在面部提升术中为了减少采用 SMAS 除皱术。切口两侧广泛的皮下游离能有效地减少切缘的张力，游离范围越广，修复的创面越大。
    2.2 缝线与减张 此外，缝线的材质和大小影响着减张的持续时间[23]。选择合适的缝线材质和大小才能有效地减少皮肤 张力，辅助伤口的愈合和减少瘢痕的发生。目前已用于整形 外科的缝线材质有多种，这就要求医师熟悉每种缝线的材质 和型号[24]。根据缝线材料的性质可分为不可吸收线、可吸收线和特殊理化性质的缝线。丝线是由蚕丝的蛋白纤维经涂蜡后编制成的多股缝线，使用最广泛的不可吸收线之一，具有很好的抗张强度、柔韧性和弹性，并且线结稳固、价格低廉，但伴发感染时容易形成硬结，适用于埋没减张。可吸收线在体内可降解且组织反应较小，张力维持时间稳定，在整形外科是必备的缝线。可吸收聚糖乳酸缝线中的可吸收薇乔线（美国强生公司），有效切口支撑时间为 10~14 d，吸收速度最快， 适合皮内缝合。薇乔缝线系列、单乔、聚乙醇酸缝线，完全吸收需要 56~90 d，其抗菌、吸收过程反应较小、对组织的拖曳力极小，常用于埋没垂直、水平褥式缝合及其改良缝合术等。但对于张力大的组织，需要维持抗张强度更久的材料。单股可吸收聚对二氧环己酮缝线，因其可维持切口张力 6 周以上，180 d 才完全降解，抗张时间更长，且降解物为二氧化碳和水，对组织损伤更小。近年来，随着减张缝合技术的发展， 以及更好的提高缝合效率，一些特殊的缝线如“倒刺线”和 “鱼骨线”应运而生。章式超减张缝合法中应用了吸收慢的 “倒刺线”，陈立彬等[25]采用一种免打结的聚对二氧环己酮外科缝线（“鱼骨线”）进行伤口深层的减张缝合，这些缝线通过倒刺的单向收紧使减张力度加大，留置体内吸收时间较长确保切口持续减张，无需打结提高缝合效率避免线结引起的瘢痕过度增生[26]，但价格较高，长期疗效、安全性等尚缺乏临床数据支撑。此外，针对不同张力大小的切口也要合理选择不同型号的缝线。对于面部缺损和低张力区域常常选用 5-0 或 6-0 缝线进行减张，对于较高张力的区域的深层缝合须使用具有较高抗张强度的长直径的缝线，一般采用 2-0 至 4-0 的缝线[27]。
    2.3 外减张 临床上对于一些张力较大或者活动部位的切口，单纯采用皮下减张缝合并不能持续有效的减张。皮肤外减张就是通过减张材料将切缘两侧的皮肤拉向切缘，从而将切缘的张力分散到周围皮肤，在伤口愈合和瘢痕增生期都可以持续使用皮肤外减张直至瘢痕稳定，可有效的促进伤口愈合、减少瘢痕增生的发生[28]。目前临床上常用的皮肤外减张材 料有皮肤减张器、减张胶布等。与传统缝线缝合相比，皮肤减张器拉伸度以及减张作用更为强大，还可避免缝线牵引造成的切口周围皮肤张力受力不均，因而广泛用于整形外科[29]。但也存在缺点：价格不菲，部分患者易出现皮肤过敏，长时间佩戴影响患者生活质量。减张胶布，则使用简单、更换方便且价格适中[30]。虽然减张效果不如皮肤减张器，但用于张力较小的伤口也能取得好的减张效果。 综上所述，过度的皮肤张力抑制伤口愈合、加重瘢痕的 形成，随着人们对伤口愈合和预后瘢痕要求的提高，近年来 多种改进的皮肤减张缝合法以及外用皮肤减张材料等措施使切缘长时间达到零张力以促进伤口愈合、抑制瘢痕增生的目的。尽管减张缝合方法不断被改进，但是每一种皮肤减张缝合的方法都有其适应证，需要医师根据不同的伤口类型、所在位置、切口的张力大小和缺损面积来选择合适的缝线进行合适的减张缝合法。
 

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