病理性瘢痕治疗和预防最新综述

在瘢痕治疗领域增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是医生绕不开的话题，因其为患者带来的生理和心理方面的痛苦，临床医生也一直在进行着各种研究，发表了很多有价值的论文。
2022年1月日本的Ph.D Rei Ogawa发表在《Plastic and Reconstructive Surgery》的《The Most Current Algorithms for the Treatment and Prevention of Hypertrophic Scars and Keloids: A 2020 Update of the Algorithms Published 10 Years Ago》，是在其2010年发表的对增生性疤痕和瘢痕疙瘩的文献的综合综述的基础上，将2010-2020年间在该领域取得的实际性进展的成果，利用系统评价、荟萃分析和综合评价等方法，对所有研究的方法学质量进行评估，提取患者的基线特征以及干预措施和其结果，最终得出的综述文章。
在文章中，Ph.D Rei Ogawa将增生性瘢痕和瘢痕疙瘩进行分类，分别给予了不同的治疗建议，同时指出由于当前研究存在各种局限性，未来的高质量研究可能会进一步改进目前的增生性疤痕和瘢痕疙瘩治疗方案。

病理性瘢痕的诊断
增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是网状真皮层纤维增生性疾病：网状真皮层表现为持续炎症，血管生成过多，胶原积累丰富。与典型的增生性瘢痕相比，典型的瘢痕疙瘩扩散迅速，很少自发消退，并且在组织学水平上含有瘢痕样胶原蛋白，而增生性瘢痕只有结节。然而，许多疤痕具有典型瘢痕疙瘩和增生性疤痕的临床和病理特征。这表明典型的增生性疤痕和瘢痕疙瘩是同一种皮肤病的两极表现，两者之间有一系列中间疤痕。
典型增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的临床和组织学差异可能反映了网状真皮炎症的强度和持续时间的差异。这些差异可能反过来反映了局部、全身、遗传和生活方式风险因素的存在和严重程度。
由于种族所导致的瘢痕疙瘩的发病率不同，不同国家的医生也会在瘢痕疙瘩的诊断方面有差异。例如在以瘢痕疙瘩低发的西方国家，一旦瘢痕出现轻微向外生长的趋势，医生可能就会诊断为瘢痕疙瘩；而与之相反的是非洲国家，只有迅速生长的瘢痕才会被医生诊断为瘢痕疙瘩。

术后病理性瘢痕的预防
除了有增生性瘢痕和瘢痕疙瘩病史的人群，以下危险因素需要注意。
局部因素
日常身体运动频繁拉伸的部位，包括主要关节、胸部前部、肩胛骨和下腹部。
手术方式的预防：使用限制皮肤张力的手术技术，即皮瓣、Z成形术、皮下和深筋膜减张缝合。
术后的预防：术后伤口拉伸应限制，应用固定材料，如 paper tape、凝胶片、凝胶，或压力绷带和服装等。
术后监测：3至12个月，一旦观察到硬结，应开始使用类固醇胶贴或膏药，如果硬结仍然存在，则用类固醇注射代替。
全身因素
雌激素：雌激素诱导的血管扩张可加重伤口和疤痕炎症。
高血压高细胞动力学疾病(如Castleman病：巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症) 预防：对孕妇、高血压和高细胞动力学患者的手术应采用上述手术和伤口固定技术，然后密切监测。
遗传因素
种族、家族基因、一些单核苷酸多态性人群、Rubinstein-Taybi syndrome、Multiple hereditary exostoses等
预防：因原因不可剔除，需在手术中和手术后应谨慎治疗。
生活方式
伸展伤口的运动、不当饮食、热水浴等。
预防：让伤口休息，避免辛辣食物等。

增生性瘢痕的治疗

Treatment algorithm for hypertrophic scars (HSs). The scar should first be assessed for the degree of scar contracture.If the contracture is severe, surgery that releases the contracture is the first choice. If the contracture is mild, the scar can be resected completely; however, nonsurgical multimodal therapy is also a choice. 除非增生性瘢痕收缩并导致关节功能障碍，否则均推荐保守治疗。

压力疗法
15- 25mmHg压力治疗可改善烧伤和增生性疤痕的厚度、红斑和硬度。
其可以通过局部血管收缩来促进伤口愈合，从而限制烧伤引起的炎症。

凝胶片
凝胶片可以通过限制伤口和疤痕张力来防止增生性疤痕的形成并促进增生性疤痕的成熟。
材料的类型可能无关紧要：一项随机对照试验表明，硅酮和水胶体基质凝胶片在减少增生性疤痕尺寸方面同样有效。更重要的可能是患者教育：一项针对烧伤和增生性疤痕患者的随机对照试验表明，教学讲义和录像带可以提高凝胶片的效果。

瘢痕按摩
不推荐：在危险人群中可能会诱发和加重增生性疤痕和瘢痕疙瘩。
皮质类固醇注射
病灶内皮质类固醇可以诱导增生性疤痕和瘢痕疙瘩50%至100%的消退。
一个国际专家小组建议，曲安奈德的剂量为2.5-40mg/site注射可能通过减少炎症细胞因子的产生而起作用。但需注意其副作用。
皮质类固醇胶贴/膏药
是皮质类固醇注射的无痛替代品，可以改善瘢痕增生、红斑和瘙痒。胶贴和膏药应尽早连续使用，至少持续3个月。如果不成功，应该用更强的治疗方法代替。
皮质类固醇软膏/乳霜
有效，但每天4次才能达到胶贴/膏药的效果，需要很好的患者教育。
激光
脉冲染料激光、掺钕:钇铝石榴石激光（Nd:YAG）能显著减轻增生性瘢痕红斑和瘙痒。
手术
关节上或关节附近的挛缩性瘢痕推荐手术，所有增生性瘢痕手术均应采用张力释放技术，包括Z成形术、W成形术和局部皮瓣。
可吸收缝线/不可吸收缝线在增生性瘢痕风险方面存在争议，但统一的意见是缝合方法比材料重要，减张缝合非常重要。
其他疗法
冷冻疗法安全，有效，但有色素沉着、复发、疼痛等副作用。 5-氟尿嘧啶注射单独使用有效，但与曲安奈德注射联合使用时效果更好。 A型肉毒杆菌毒素注射可显著改善增生性疤痕和瘢痕疙瘩的外观和宽度。注射博来霉素比注射曲安奈德和/或5-氟尿嘧啶更有效地改善增生性疤痕和瘢痕疙瘩。
口服曲尼司特改善炎症性疾病，几乎没有不良反应。局部洋葱提取物凝胶(一种非甾体抗炎药)有效。脂肪移植目前临床证据不足。

瘢痕疙瘩的治疗

Treatment algorithm for keloids. The selected treatment method for keloids depends on whether the keloids are small and single or large and multiple. Small and single keloids can be treated radically by surgery with adjuvant therapy (including radiation therapy); alternatively, they could be treated with nonsurgical multimodal therapy. For large and multiple keloids, volume- and number-reduction surgery is a choice.
如上图，首先要确定瘢痕疙瘩的数量和大小，这表明患者瘢痕疙瘩危险因素的强度。如果单发或瘢痕疙瘩很小，皮肤紧张可能是原因。如果有多个或较大的瘢痕疙瘩，则应考虑遗传和全身因素，特别是当瘢痕疙瘩在不同的身体部位时。单发或小的瘢痕疙瘩可用保守疗法治疗。厚的，大的，多发的瘢痕疙瘩应该评估行手术加辅助治疗，因为他们对局部药物反应不佳。注意：疤痕按摩、激光消融和单一手术治疗会引起炎症并使瘢痕疙瘩恶化，因此应避免使用。
凝胶片单独使用硅胶片可以减少瘢痕疙瘩的厚度和红斑。
皮质类固醇注射推荐联合其他治疗应用。
与单独病灶内注射皮质类固醇相比，联合5-氟尿嘧啶、脉冲染料激光或冷冻治疗比单独皮质类固醇注射效果更好。
皮质类固醇胶贴/膏药
快速生长的瘢痕疙瘩推荐与曲安奈德注射或其他方法相结合。
皮质类固醇软膏/乳霜
每日多次应用效果肯定，但易被擦掉。
冷冻疗法
目前仅限病例研究。单独治疗或联合曲安奈德注射治疗能有效减少瘢痕疙瘩的大小。冷冻治疗方法包括直接接触、喷雾、局部针敷。
抗肿瘤和免疫抑制剂
局灶内5-氟尿嘧啶注射有效，可减少术后复发，曲安奈德注射联合使用可有效减少瘢痕疙瘩增生和红斑。博来霉素注射比曲安奈德和/或5-氟尿嘧啶注射更有效地改善瘢痕疙瘩。
外科手术
小的瘢痕疙瘩直接根治性切除，但必须联合辅助治疗(如放射治疗)。大的和多发的瘢痕疙瘩适合部分和核心切除，以减少厚的，硬的区域或瘢痕疙瘩的数量。
减张缝合、Z成形术、局部皮瓣转移等技术在手术中非常重要。皮瓣的选择取决于受影响的区域。
皮瓣优于皮肤移植物：后者不会在术后扩张，并且可以在皮肤移植物周围产生病理性疤痕。使用皮瓣时，供体部位必须进行多模式治疗以防止新的瘢痕形成。
放射疗法
放射疗法通过抑制血管生成从而抑制炎症，有效地治疗或预防瘢痕疙瘩。放射治疗需注意计量，瘢痕疙瘩的最大生物有效剂量为30Gy。放射单独治疗仅限于老年患者或有巨大瘢痕疙瘩的患者。随访治疗后的患者应接受有关瘢痕管理的教育，并进行长期随访。密切的随访可以早期发现和治疗小的复发，这些复发对类固醇贴剂、膏药或注射反应良好。患者应随访18 - 24个月以上。后续可在疤痕变平变软时停止。患者的心理压力可能会加重瘢痕，因此妆化遮盖疗法因为改善了外表，可能对瘢痕治疗有益。

文章来源：瘢痕医学网

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