[摘要]目的评估大分割放疗模式对瘢痕疙瘩术后复发的有效性和安全性。方法回顾性分析瘢痕疙瘩术后患者采用每天一次5Gy照射(共20Gy)放疗模式的局部复发率及安全性。本研究共纳入74例瘢痕疙瘩患者(96个病变部位),中位随访时间为42个月。结果瘢痕疙瘩病变的整体局部控制率为87.5%。多因素分析显示原发性瘢痕疙瘩、家族史和部位是影响疤痕疙瘩复发的独立危险因素(P<0.05)。急性放射损伤和晚期放射损伤分别占总病例的3%(皮肤红斑)和1%(皮肤硬化)。结论疤痕疙瘩术后采用5Gy/次的短程大分割治疗是安全有效的,值得进一步研究。
[关键词]疤痕疙瘩;放射治疗;治疗效果;安全性。
作者：梅野亮,崔矿华(中国人民解放军904医院皮肤科,江苏无锡214000;2.中国人民解放军63610部队内科,新疆库尔勒841000)

    瘢痕疙瘩是一种良性增殖性疾病,其主要机制是成纤维细胞过度活跃产生大量结缔组织,超过伤口修复范围时即产生瘢痕疙瘩,其本质是皮肤纤维的增生,但具体发生机制尚不明确[1]。瘢痕疙瘩大多发生在胸部、肩部、颈部、背部和耳朵,这不仅影响美观,还会引起局部功能障碍。根据结缔组织异型增生的原因,可将疤痕疙瘩大致分为原发性和继发性疤痕疙瘩,前者通常发生在胸部或肩部,病因不明,而后者发生在任何皮肤创伤之后,如手术、粉刺和美容穿孔等。此外,有研究表明家族史、疤痕部位和种族背景是影响疤痕疙瘩产生和复发的重要因素。
    目前,疤痕疙瘩的治疗有多种多样,更多新的治疗方式也在不断探索中,但最佳的治疗方案仍未达成共识。局部注射类固醇激素也是目前临床上运用较多的治疗疤痕疙瘩方式之一。曲安奈德可平均减少疤痕疙瘩手术切除后50%的复发率,减少瘢痕体积。但疤痕疙瘩对类固醇激素治疗疗效差异较大,可能需要生物标记物进一步筛选治疗优势人群。手术切除依旧是公认的有效治疗方法之一,但其同时伴有较高的复发率,1年内复发率高达50%[2]。术后辅助放射治疗已被证明是降低瘢痕疙瘩复发率的有效方法,特别是近距离治疗。
    本文探讨瘢痕疙瘩术后放疗的疗效和并发症。本研究结果有望为瘢痕疙瘩的临床治疗提供新的参考。
1资料与方法
1.1一般资料从2009年到2019年,经过筛查,共有74例接受术后放射治疗的瘢痕疙瘩患者入组本研究,且随访资料完整。主要纳入标准为1)经病理确诊的瘢痕疙瘩、采用手术切除后辅助疤痕疙瘩的浅层放射治疗(术后24小时内)、放疗总剂量为20Gy,分5次、随访时间超过1年。统计资料包括患者的性别,年龄,瘢痕疙瘩的类型,数量,部位,家族史,症状和治疗方式。根据瘢痕疙瘩的临床特点,采用Sawada评分法将瘢痕疙瘩分为轻度,中度和重度三个等级。本研究获得中国人民解放军联勤保障部队第904医院伦理委员会的批准,患者及家属均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1治疗方法目前瘢痕疙瘩术后辅助放疗没有统一的标准剂量,多数学者认为应将总辐射剂量控制在20Gy以内。因此,所有患者都使用6MeV电子源的直线加速器进行术后辅助放疗。病灶均在术后24小时内治疗。皮肤表面放置0.5-1cm人工组织,以增加皮肤表面剂量。患者接受总剂量20Gy,分4次,相应的生物等效剂量为30Gy。由于瘢痕疙瘩表现为早期反应组织,因此选择α/β比值为10。
1.2.2治疗评估与随访本文的首要研究终点是瘢痕疙瘩的复发率。对年龄、性别、原发状态、病变类型、部位、家族史、Sawada分级和放疗方案进行单因素分析,以评估局部控制的相关性。为了控制混杂偏差,采用多因素分析正确评估各变量与瘢痕疙瘩复发的相关性。根据放射治疗肿瘤学小组(ROTG)分级标准,次要研究终点为皮肤急性和晚期副反应。全部放疗结束后,手术医生医生评估切口状态并换药拆线。放疗结束后前2年每3个月复查1次,第三年开始每半年随访1次,随访时间为12至68个月,中位随访时间为62个月。
1.3统计学处理采用SPSS24.0软件进行数据的统计分析。单因素分析采用Log-rank法,多因素分析采用Cox多因素回归模型分析。计量资料以x±s表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1入组患者纳入2012年1月至2018年12月期间我院收治的瘢痕疙瘩患者74例(共96处瘢痕疙瘩),其中女性43例,男性31例,中位随访时间42个月。病因包括痤疮、手术、美容穿孔和其他原发性瘢痕疙瘩。患者的中位年龄为32岁(12-62岁)。Sawa-da分级为轻中度疾病的患者占99%。入组患者的特征。
2.2治疗疗效与影响因素疗效评估参照Darzi的瘢痕疙瘩疗效原则。有效:随访1年内瘢痕厚度和自觉症状基本消失;无效:皮肤症状减轻或无变化,或1年内再次复发。截止至末次随访,96例处瘢痕疙瘩有效率为87.5%(84例)。12例复发发生在治疗后1年内,总体复发率为12.5%。单因素分析显示,原发性瘢痕疙瘩、家族史和部位在上述指标的比较中均有统计学意义(P<0.05),具体见表2。多因素分析显示,原发性、既往有家族史及非头颈部位的瘢痕疙瘩治疗效果较差(P<0.05),
2.3并发症在所有随访病例中,3例发生红斑,为放疗早期不良事件。1例晚期放射性损伤合并耳垂皮肤硬化。根据RTOG评分标准均判定为皮肤反应1级。此外,随访期间未发现与放射治疗相关的继发性恶性肿瘤。3讨论瘢痕疙瘩的治疗目的是消除功能影响,改善瘢痕的外观,降低复发。由此衍生出多种治疗瘢痕疙瘩的方法。术后辅助放疗作为一种有效的治疗方法,已经使用了近一个世纪,并取得了很好的治疗效果[3]。既往研究表明,成纤维细胞是伤口愈合的主要修复细胞,其功能障是导致瘢痕疙瘩产生的主要原因[2]。高剂量率近距离照射可损伤增生性瘢痕细胞的DNA链,阻断炎症过程,从而延缓瘢痕生长。研究表明,根据身体部位和床上放疗的不同,瘢痕疙瘩的控制率约为70%~90%[4]。
    本研究将总剂量为20Gy的放疗分割为4次,相应的生物等效剂量为30Gy,病灶局部控制率达到87.5%,且不良反应发生率低。创伤后1-3天是成纤维细胞增殖最活跃的时期,早期放疗是干预瘢痕形成的最佳时期。术后24h内,大部分切口内可见未成熟成纤维细胞生长,其中不稳定的胶原纤维为主要成分。这些细胞对射线敏感,放疗可有效抑制未成熟成纤维细胞的增殖。照射时间从术后24h内开始,能够达到更好的效果效果。瘢痕类型与部位与治疗效果也有一定的相关性。
    我们的研究表明原发性瘢痕疙瘩不如继发性瘢痕疙瘩有效,耳垂瘢痕疙瘩的治疗效果明显优于躯干和四肢部位,患者的反应也较好。本研究还存在一些局限性,如随访准确性问题，人群选择及回顾性研究偏倚问题等。鉴于本研究的局限性,这种短疗程大分割治疗的模式值得在更大规模的临床研究中进一步论证与探索。

参考文献[1]DOHIT,KURIBAYASHIS,AOKIM,etal.CombinationTherapyComposedofSurgery,PostoperativeRadiotherapy,andWoundSelf-managementforUmbilicalKeloids[J].PlastReconstrSurgGlobOpen,2020,8(10):e3181.[2]张明子,张文超,龙飞,等.瘢痕疙瘩基础、临床研究以及临床转化的研究进展和现状分析[J].中国科学:生命科学.2021,51(08):1140-1147.[3]ELLISMM,JONESLR,SIDDIQUIF,etal.TheEfficacyofSurgicalExcisionPlusAdju-vantMultimodalTherapiesintheTreatmentofKeloids:ASystematicReviewandMeta-Analy-sis[J].DermatolSurg,2020,46(8):1054-1059.[4]KLOTZT,MUNNZ,AROMATARISEC,etal.Imiquimodtopreventkeloidrecurrencepos-texcision:Asystematicreviewandmeta-analy-sis[J].WoundRepairRegen,2020,28(1)

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