SRT-100
2020年12月美国Sensus Healthcare正式授权Ekpac Healthcare(香港维昌医疗)为SRT-100中国大陆及香港地区的独家代理
蔡景龙
100068 北京 丰台,北京蔡景龙瘢痕医学研究中心
瘢痕疙瘩是继发于皮肤损伤后,以胶原过度沉积、超出最初损伤边缘呈浸润性生长、具有持续性强大增生力为特点的真皮纤维化疾病,一般较少自行消退,多数将伴随着患者的一生,越长越大,并可能出现破溃感染、严重的痒痛不适,造成患者终生的痛苦。因此,临床上十分重视对瘢痕疙瘩的诊疗。由于不同学者对瘢痕疙瘩的认识不同,临床上存在着对瘢痕疙瘩诊疗的混乱,使一些瘢痕疙瘩患者得不到较好的诊疗而失去治疗良机。提出我国关于瘢痕疙瘩的诊疗指南建议,是规范我国瘢痕疙瘩诊疗、保障瘢痕疙瘩患者正确治疗的重要措施,现将我的认识介绍如下,供大家参考。
1. 瘢痕疙瘩的诊断
目前瘢痕疙瘩的诊断标准主要是临床标准[1,2],一般应当符合以下条件:①肿块隆起于皮肤表面,坚硬,表面光滑发亮,界限欠规则,1年内无退缩征象;②病变超过原始损伤边缘,向周围正常组织发生浸润,呈蟹足状生长;③具有持续性生长、发红、疼痒等临床症状,无自愈倾向,不能自行消退;④单纯手术切除后极易复发,且复发范围可超过原瘢痕范围;⑤病理学检查证实瘢痕疙瘩组织内有胶原及基质成分的大量沉积,成纤维细胞很多,并有分裂相。
2.瘢痕疙瘩的鉴别诊断
临床上,瘢痕疙瘩需要与增生性瘢痕、慢性肉芽肿、皮肤隆突性纤维细胞肉瘤等进行鉴别[2,3],最常见的是与增生性瘢痕进行鉴别。
3.根据瘢痕疙瘩的临床分类选择瘢痕疙瘩治疗方法
2007年蔡景龙根据对瘢痕疙瘩的研究,提出了瘢痕疙瘩的临床分类方法,以指导瘢痕疙瘩的治疗方法的选择[2,4]。要点是:根据瘢痕疙瘩发生的部位、数量,将瘢痕疙瘩患者分为单部位单发(一个部位发生一处瘢痕疙瘩病变)、多部位单发(二个或二个以上部位发生一处瘢痕疙瘩病变)、单部位多发(一个部位发生二处或二处以上瘢痕疙瘩病变)及多部位多发(二个或二个以上部位厚度,将瘢痕疙瘩单发病变分为四个亚类:小面积薄型:指厚度<5mm、可以直接切除缝合或适合冷冻、激光、放射及瘢痕内药物注射治疗;小面积厚型:指发生二处或二处以上瘢痕疙瘩病变)四大类。‚根据瘢痕疙瘩病变的面积和厚度>5mm、主要适合于手术+放射或瘢痕内药物注射为主的综合治疗;大面积薄型:指厚度<5mm,不能直接切除缝合,需要分次切除病变或病变切除后采用皮瓣、皮肤软组织扩张术或植皮术+放射治疗修复创面、预防复发,或适合于单纯应用激光、放射及/和瘢痕内药物注射治疗;大面积厚型:指厚度>5mm,需要分次切除病变或病变切除后采用皮瓣转移、皮肤软组织扩张术或植皮术修复+放射或瘢痕内药物注射为主的综合治疗,不适合于冷冻、激光或放射治疗。ƒ根据瘢痕疙瘩病变数量,将瘢痕疙瘩多发病变分为两个亚类:孤立多发:包括多部位单发、单部位多发及多部位多发的孤立性病变,适合参照单发病变分次治疗,逐步消除病变;弥散多发:包括单部位多发及多部位多发大小不等或融合成片的弥散性病变,适合采用全身治疗方法或参照单发病变分次治疗,逐步消除病变。
4.明确瘢痕疙瘩治疗的主要方法和辅助方法
瘢痕疙瘩的治疗方法较多,分为手术方法和非手术方法[1-3]。在众多的治疗方法中如何选择瘢痕疙瘩的治疗方法?我认为应当从两个方面考虑,一是根据各种治疗方法的适应证和禁忌证、操作风险、疗效和并发症方面考虑选择,一是从瘢痕疙瘩具体的病情考虑。对于前者,应当区分出瘢痕疙瘩治疗的主要方法和辅助方法,对于后者,应当根据瘢痕疙瘩的临床分类选择瘢痕疙瘩治疗方法。
预防瘢痕疙瘩复发,早期治疗瘢痕疙瘩复发,是瘢痕疙瘩治疗中必须重视的问题,因为无论采用何种方法,瘢痕疙瘩都可能复发,有时甚至比原来的大,尤其是单纯手术后复发率很高,如没有特殊处理措施,应避免行单纯手术治疗,只有准备了预防瘢痕复发的措施,如术后即时或早期放射治疗、应用5-氟尿嘧啶或丝裂霉素C等化学药物浸泡冲洗切口等,才考虑手术治疗。为此,应当做好与瘢痕疙瘩患者的沟通交流、加强随访,实行瘢痕疙瘩防治的动态综合治疗,方能获得较好效果。
5.转变传统观念,选择早期手术为主的综合治疗方案治疗瘢痕疙瘩
过去很长一段时间内,因瘢痕疙瘩手术后复发率较高(文献报道为50% ~100%),且复发后较原来病变范围更大,生长更快,医学界不主张对瘢痕疙瘩进行手术治疗。这一认识似乎成了“铁”的规律,很多医师不敢建议瘢痕疙瘩患者或给患者做手术,甚至定义瘢痕疙瘩患者是瘢痕体质;许多患者也不了解该病的特点,畏惧手术。结果造成了许多瘢痕疙瘩患者失去了早期手术治疗机会,造成了后期治疗更加困难的局面。
现在的认识是瘢痕疙瘩应当尽早给予手术治疗。因为:①从瘢痕疙瘩的临床特点看,瘢痕疙瘩呈持续性、浸润性生长,病程长,没有自行消退现象,越长越大,这个特点决定了瘢痕疙瘩应早期治疗;②从瘢痕疙瘩临床治疗现状来看,以手术为主的综合治疗方案治疗瘢痕疙瘩,效果是确切的,只有手术治疗能最大限度地缩小瘢痕面积,最大程度的满足患者的治疗需求;③大量的事实证明,瘢痕疙瘩如不早期以手术为主的综合方法进行治疗,将失去最好的治疗时机,痛苦将伴随一生。
6.转变传统观念,接受瘢痕的放射治疗
为减少放疗副作用的发生,应注意以下事项:①尽量避免深部组织及非病变部位的照射;②严格掌握剂量,特别是单次剂量,尽可能采用小剂量、长疗程的方案;③头面部、躯干和近脊柱等部位选用穿透力弱的β射线;④眼睑和眼周放疗时,应特别注意对眼的保护;⑤肛门、会阴、阴囊、阴茎等部位放疗时,特别是对儿童及生殖年龄的男性,应特别注意保护睾丸;⑥儿童患者,应有选择的使用,注意照射部位的选择、减少照射剂量和深度,如在儿童时期,胸腺、乳腺及甲状腺部位应避免应用;⑦对范围大或不在一个平面上的皮损进行分野照射时,应使照射野内的X线量分布均匀,并注意避免重叠照射;⑧在放射治疗期间及照射后的3个月内,应避免各种物理因子(如日晒、热水烫洗)和化学因子(如药物中的煤焦油、水杨酸、碘酊等)的刺激。
7.不能泛用“瘢痕体质”的概念
瘢痕疙瘩常呈家族性多发倾向,同一个人在不同部位、不同时期发生的瘢痕均是瘢痕疙瘩,这说明瘢痕疙瘩的发生可能与个体体质有关。这个个体体质被称为瘢痕体质。通常认为瘢痕体质具有以下特点[1,2]:①家族中有多个患者,具有遗传倾向;②每个患者身体的不同部位、不同时期的受到不同原因的损伤均可出现瘢痕瘤样增生,那怕是不经意的轻微损伤。因此,瘢痕疙瘩与瘢痕体质的关系是:瘢痕体质患者受伤后一定会发生瘢痕疙瘩,瘢痕疙瘩患者不一定是瘢痕体质,不能当患者一有瘢痕疙瘩就定义患者为瘢痕体质。
从我20余年的临床经验来看,如果按照这2个条件来判断患者是否为瘢痕体质的话,到目前为止,在我的实践中几乎没有见到瘢痕体质的患者,说明真正的瘢痕体质的患者是非常罕见的。如同一个患者同一个部位或不同部位,伤后有的部位会长出瘢痕疙瘩来,有的部位瘢痕不明显;统一部位的切口,切口不同部分术后发生瘢痕的情况明显不同;同一个部位的瘢痕疙瘩对统一方法治疗的反应也不相同,有的好转消退,有的却继续长大;同一部位受到损伤后,不同时期发生瘢痕的情况不同;同样方法、同时进行的扎耳孔,一侧长瘢痕疙瘩,而另外一侧没有长瘢痕疙瘩等,我认为这些不是瘢痕体质的问题,而是与受伤或治疗时机体的全身和局部内环境情况密切相关,不能用“瘢痕体质”来解释。强烈的建议大家,不能泛用“瘢痕体质”的概念,让患者终生背上“瘢痕体质”的帽子而影响患者的正常生活。
8.细致沟通,医患配合,定期复诊,动态综合治疗
除了消除手术后感染和复发的风险外,SRT-100还为患者和医生提供安全有效的治疗选择等多种优势,包括: