蔡景龙:对瘢痕放射治疗指南建议

[摘要] 瘢痕的放射治疗是控制瘢痕增生的重要措施，近年来日益受到临床医师的重视，但目前由于部分医师对瘢痕的放射治疗不了解或认识上存在误区，致使临床上应用该方法控制瘢痕增生存在不规范情况，为此本文提出对瘢痕放射治疗指南建议，通过对瘢痕放射治疗的概述、适合于控制皮肤瘢痕增生放射线、放射治疗抑制瘢痕增生作用机制、放射治疗瘢痕适应证与禁忌证、瘢痕放射治疗方案及疗程、放射治疗对瘢痕疙瘩复发的控制、放射治疗后皮肤反应、放射治疗可能出现的不良反应、对儿童瘢痕放射治疗的建议、瘢痕放射治疗与恶性肿瘤放射治疗的差别等方面的详细阐述，以期为临床应用放射疗法治疗瘢痕提供一定参考。
[关键词] 瘢痕；瘢痕疙瘩；放射治疗；瘢痕防治系统动态综合疗法

瘢痕增生（scar hyperplasia）包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩虽然是一种良性皮肤增生病变，但其生长会超出原来伤口的边缘，持续增生长大，并引起瘙痒和疼痛，影响患者的身心健康发展。瘢痕疙瘩单纯手术切除复发率高，可达45%~100%。为了减少复发，目前临床多在手术后立即进行放射治疗，以减少瘢痕疙瘩术后复发。瘢痕的放射治疗是控制瘢痕增生的重要措施，近年来日益受到临床医师的重视，是广大医师十分关切的问题。但目前部分临床医师对瘢痕的放射治疗不了解，或认识上存在误区，致使临床上应用该方法控制瘢痕增生存在一定的不规范情况，操作缺乏标准化。为此，本文特提出对瘢痕放射治疗指南建议，供广大医师参考，以促进瘢痕的放射治疗条理化、规范化应用。

1 瘢痕放射治疗的概述
自1895年伦琴发现了X线、1896年居里夫妇发现了镭以来，经过一百多年的发展，目前放射疗法已经成为治疗恶性肿瘤的主要治疗手段，同时也是一些良性疾病的重要治疗方法之一[8]。放射疗法常用的放射线包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类X线治疗机或直线加速器产生的X线、电子线、质子束及其他粒子束等。放射线治疗疾病的方法是通过放射线产生的电离辐射生物效应来发挥作用的。早在1896年，Freund就用X线治疗毛痣，使毛痣消失，开始了X射线应用于皮肤病的治疗。1906年，De Bearman和Gourgerot首次使用浅层X线照射治疗瘢痕疙瘩。1933年Howard在外科学中提到X线可使包括瘢痕在内的某些疾病获得缓解。随后，放射治疗开始被应用于如汗腺炎、甲沟炎、瘢痕疙瘩等一些良性疾病的治疗，使许多难以治愈的良性疾病得到了有效治疗。1940年Homans开始推荐采用手术切除联合放射疗法治疗瘢痕。1942年Levitt提出，在切除瘢痕前、后对病灶区域进行照射，治疗效果较单纯术前照射好，并用放疗可预防瘢痕疙瘩复发。
1960年Brank等建议采用单次大剂量放射治疗来抑制瘢痕复发，但同时认为这可能引起皮肤的色素沉着等损害。1961年，Cosman等推荐手术切除瘢痕疙瘩病灶后即刻使用X线放疗，以预防复发。1970年King报道显示，对增生性瘢痕采用手术后联合高能电子线照射的治疗效果明显好于单纯手术组。1994年Klumpar建议把第1次放射治疗的时间提前至术后24~48 h。我国从20世纪50年代起，已有部分医院采用X线、β射线治疗瘢痕的报道，但受技术条件影响，效果不理想，且出现了一些并发症，20世纪70年代就很少被采用。随着科技的发展，自20世纪90年代以来，应用手术联合放疗治疗瘢痕的综合方法在一些医院逐渐兴起，并取得一定的进展，目前放射治疗成为控制瘢痕增生的主要方法。

2 对适合于控制皮肤瘢痕增生放射线的认识

2.1 X射线不同的管电压产生的X线性质不同，其作用不同，见表1。在实际工作中，常用各种滤光板来影响X线的穿透能力。其中20~120 kV的电压产生的X线为软X线，主要作用于真皮病灶，适合于皮肤瘢痕的治疗。疗瘢痕等浅表病灶所用的β射线多来源于核素（同位素），以敷贴器的方式放置于病变部位进行照射治疗。

2.2 γ射线 1900年由法国科学家P.V.维拉德发现，γ射线是某些放射性核素在发生α、β衰变后产生的，具有波长比X射线要短、频率高、穿透能力强的特点，因难以控制其照射深度，临床上主要应用于深部病灶的诊断和治疗，不适合皮肤瘢痕的治疗。

2.3 β射线 β射线是核素放射性衰变中释放出的高速运行的电子流，带负电荷，又称电子线，具有电离能力强、穿透能力弱、组织内射程短等特点，因而不会对深部组织和邻近组织造成辐射损伤，适宜于体表病变的直接照射治疗。β射线也可以通过直线加速器获得，由于直线加速器价格昂贵，大多数医院尚无此配备，因此既往用于治这可能引起皮肤的色素沉着等损害。1961年，Cosman等推荐手术切除瘢痕疙瘩病灶后即刻使用X线放疗，以预防复发。1970年King报道显示，对增生性瘢痕采用手术后联合高能电子线照射的治疗效果明显好于单纯手术组。1994年Klumpar建议把第1次放射治疗的时间提前至术后24~48 h。我国从20世纪50年代起，已有部分医院采用X线、β射线治疗瘢痕的报道，但受技术条件影响，效果不理想，且出现了一些并发症，20世纪70年代就很少被采用。随着科技的发展，自20世纪90年代以来，应用手术联合放疗治疗瘢痕的综合方法在一些医院逐渐兴起，
并取得一定的进展，目前放射治疗成为控制瘢痕增生的主要方法。

2.4 同位素敷贴治疗瘢痕应用日趋减少，临床应用发现，同位素敷贴治疗瘢痕，因治疗时间长，治疗剂量欠准确，治疗后多遗留色素脱失性表浅瘢痕，美观效果不好。因此，近年来同位素敷贴在临床上的应用日趋减少，一些专家建议禁用。目前，临床应用放射疗法治疗瘢痕主要是采用软X射线或直线加速器产生的电子线（β射线）。

3 对放射治疗抑制瘢痕增生作用机制的认识

瘢痕增生包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，其原因是由于机体损伤后修复时成纤维细胞功能异常增高、胶原纤维大量增生堆积所致[9]。放射疗法通过直接或间接的电离作用抑制细胞分裂和增殖，作为肿瘤的主要治疗手段之一，同样适用于瘢痕疙瘩[10]。瘢痕的放射治疗是通过放射线产生的电离辐射生物效应来发挥作用的，其主要机制如下[2-5]：①作用于成纤维细胞：功能活跃的成纤维细胞对放射线敏感，放射线可以促进其凋亡，抑制其增殖，使其结构和功能受损；瘢痕修复术后24 h内，其切口处的肉芽组织中以纤维母细胞为主，对放射线敏感，这是手术后早期应用放射疗法预防手术后瘢痕增生的理论基础；②作用于胶原纤维等细胞外基质：放射线可以减少胶原纤维等细胞外基质的合成，降低局部组织中转化生长因子β1的含量，使胶原纤维含量下降、重塑，Ⅰ型胶原含量降低，Ⅲ型胶原含量升高，更符合正常皮肤的胶原状态；③降低瘢痕内血液供应：放射线可以使皮肤血管扩张、血管内皮细胞肿胀凋亡，血管闭塞引起微小血管内膜炎，降低瘢痕内血管密度，最终导致血液循环障碍、新生毛细血管消失。

4 对放射治疗瘢痕适应证与禁忌证的认识

4.1 适应证过去瘢痕的放射治疗主要用于瘢痕疙瘩手术后复发的预防，现在可用于：①瘢痕疙瘩手术后复发的预防；②瘢痕疙瘩易发部位创面愈合后瘢痕增生的预防；③较薄的（厚度＜5 mm）增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的治疗。

4.2 禁忌证 ①照射部位皮肤合并有日光性皮炎、泛发性神经皮炎等疾病；②需照射的瘢痕或切口存在皮肤溃破；③需照射部位在甲状腺、胸腺、睾丸及卵巢等区域；④曾做过放疗，其皮肤或其它组织所受损伤已不适宜再做放疗者；⑤血常规检查：WBC＜3×109/L，Hb＜60 g/L，PLT＜80×109/L；⑥合并严重心脏病、肾脏病、糖尿病、肺结核或其他疾病者。

5 对放射治疗方案及疗程的认识

5.1 总体原则瘢痕放射治疗总体原则是早期、小剂量、长疗程、总量控制。早期是指手术缝合后或有损伤的治疗后24 h内，这时成纤维细胞功能活跃，对放射线比较敏感。小剂量是指每次放疗照射剂量为3~5 Gy。长疗程与总量控制是指在2周内给予15~20 Gy的照射总量。

5.2 照射剂量用放射线治疗瘢痕时，所用的照射剂量及疗程应因个体差异、年龄不同、部位不同、病程长短不同等而有所差别，没有一个绝对公式适用于所有患者。目前临床上认为放射治疗时达到“红斑剂量”效果最佳。但红斑剂量往往与出现皮损（水疱、溃疡）的剂量间差别甚小，准确控制较为困难。瘢痕放射治疗的疗效与放疗总剂量呈正相关，放射照射总剂量一般为15~20 Gy，小野照射剂量准确、效果更好，低剂量（＜25 Gy）放疗并发症较少。放射造成的皮肤损害与单次照射剂量关系密切，多次小剂量照射、延长照射间隔时间能够减轻放疗后晚期的皮肤反应。因此，瘢痕的放射治疗多采用分次剂量及间隔一定时间进行，需在治疗中、治疗后密切观察治疗效果及急性期和晚期的副作用，并给予
适当处理。

5.3 照射时机研究表明[11，12]，瘢痕切除手术与放疗之间的间隔时间一程度上会影响疗效，间隔时间越短，瘢痕增生复发率越低，术后尽早放疗（通常为24 h内）已被广泛采纳。

5.4 照射野选择照射野范围一般达到术后切口外围0.5~1.0 cm为佳，放射治疗时放射线需要垂直照射在照射野上，照射野需保持在同一水平面上，确保照射野内照射剂量分布均匀。对于瘢痕切口不在同一水平面或过长无法放置一个照射野内的情况，需进行分野照射，此时要注意两个照射野之间的衔接，确保照射剂量分布的均匀性，防止出现冷、热点，以免影响治疗效果。

5.5 照射方式放射治疗瘢痕的方式包括外放疗及内放疗两种。①外放疗：又称为远距离放疗，是最早使用和常用的放疗方法，主要仪器包括X线治疗机、60Co治疗机和直线加速器等；根据照射前对瘢痕的治疗方法不同，外放疗又分为单纯放疗、手术+放疗、瘢痕内药物注射+放疗、光电治疗+放疗等类型；②内放疗：又称为近距离放疗或组织间放疗，是指手术切除瘢痕疙瘩后将中空的导管插入病灶部位内，深度约5 mm，经导管近距离辐射病灶，以减少放疗对周围正常组织的损伤。

5.6 常用方案根据患者情况，瘢痕放射治疗常用治疗方案如下：①瘢痕切除后预防切口瘢痕增生者，一般剂量为2~3 Gy/次，1次/d，3~5次为1个疗程，每个疗程总剂量为6~15 Gy，两个疗程间隔1个月，1~2个疗程治疗结束；②对于不愿手术或不宜手术的单纯放射治疗者，一般剂量为3~5 Gy/次，1 次 / d ， 3~5次为1个疗程，每个疗程总剂量为9~25 Gy，两个疗程间隔1个月，2~3个疗程治疗结束；③对瘢痕疙瘩目前常用分次治疗组合方案，照射的生物有效剂量（BEDs）＞30 Gy，疗效较好；BEDs=单次照射剂量×分割次数×[1+单次照射剂量/（α/β）]，瘢痕疙瘩的α/β=10。瘢痕疙瘩术后放疗的BEDs对于制定放疗方案和时间表至关重要[13，14]。BEDs=30 Gy的治疗组合方案如下：○a 照射1次，剂量为13 Gy的高剂量率照射，或剂量为27 Gy的低剂量率照射；○b 照射2次，剂量为8 Gy/次；○c 照射3次，剂量为6 Gy/次；○d 照射4次，剂量为5 Gy/次。

5.7 注意事项 ①注意保护瘢痕周围的正常皮肤；②第1次照射时，宜采用较小、安全的剂量进行尝试；③无论采取哪种照射方式及照射剂量，均应根据瘢痕的种类、部位、发生时间、患者年龄、个体对射线的敏感性、瘢痕局部对射线的反应情况而定，因此瘢痕放射治疗后需重视观察患者皮肤反应，根据情况及时调整放射治疗方案。

6 放射治疗对瘢痕疙瘩复发的控制

判断瘢痕疙瘩的疗效，因瘢痕疙瘩复发大多数在2年内，因此评价其疗效至少观察2年时间[3]。放射疗法治疗瘢痕疙瘩，最佳放疗剂量为BEDs＞30 Gy，且在术后48 h内开始首次放疗，分1~3次进行，可将瘢痕疙瘩复发率控制在＜10%，见表2。

蔡景龙医疗美容门诊部随访了2018年4月-2019年11月采用手术切除或瘢痕内药物注射+SRT-100皮肤浅层放射治疗的165例瘢痕疙瘩患者治疗后1~3年的情况，瘢痕疙瘩复发控制率为88.48（146/165），复发率为11.52%（19/165），大部分患者取得了5年以上的控制率。

7 对放射治疗后皮肤反应的认识

放射治疗后的皮肤反应分级标准：1级为皮肤发红；2级为皮肤色深红，毛囊孔发黑；3级为皮肤色紫，毛囊孔发黑，干性脱皮；4级为皮肤色紫，毛囊孔发黑，湿性脱皮或放射性溃疡。放射治疗后的皮肤反应分度标准：无反应为皮肤正常，轻度反应为皮肤色素沉着，中度反应为放射性脱皮（干性脱皮、湿性脱皮），重度反应为放射性溃疡。瘢痕放射治疗后的皮肤正常反应通常为1~2级或轻度[3]。如果出现皮肤反应过度，说明放射治疗照射剂量较大或间隔时间较短，应当降低放射治疗每次的照射剂量或延长照射间隔时间或停止放射治疗，并采取积极措施改善皮肤的反应。

8 对放射治疗可能出现的不良反应认识

8.1 皮肤局部急性反应（早期并发症）皮肤局部急性反应大部分发生于放疗后第3~10天，主要表现为包括皮肤红斑、脱皮，以后逐渐消退；少部分会出现局部小水泡，一般在2~4周后无感染的情况下会自行愈合。

8.2 皮肤局部晚期并发症皮肤局部晚期并发症一般发生于放射治疗1年后，临床表现主要包括放射性皮炎（图6）、色素沉着（图7）、色素减退、毛细血管扩张、表皮过度角化及萎缩。阿力亚•阿布都拉等[14]报道红斑作为19.0%患者的早期并发症出现；作为远期并发症，3.5%的患者会出现切口延迟愈合，26.0%的患者则出现不同程度的放射性色素沉着。20世纪90年代的早期研究显示，X线致癌率基本为零。目前，对放射治疗远期致癌的问题仍存在争议，但总体来说其安全性仍处于良好水平。全身性不良反应目前尚无有关的文献报道。

9 对儿童瘢痕放射治疗的建议

对儿童瘢痕的放射治疗，目前专家们意见分歧较大。笔者曾对130余例做过瘢痕放射治疗1~16岁的患者进行了随访，这些患者放疗次数1~13次（平均5次）、照射电压50~100 kV，单次剂量2~5 Gy，总剂量1~35 Gy，随访时间为放射治疗后6个月~6年，未见明显的副作用。基于对皮肤浅层放射治疗可选用的放射线、作用机制、疗效和副作用，儿童处于生长发育阶段、组织器官发育尚不成熟、加上其不能够很好的配合放射治疗，儿童是瘢痕易发年龄阶段、瘢痕易于增生、治疗更加困难等特点的认识，本着放射治疗疗效大于风险的原则，笔者主张对于儿童瘢痕的放射治疗虽然应当持慎重态度，但可以有选择的应用，不可因担心放射治疗会影响儿童生长发育等副作用就将儿童瘢痕列为放射治疗的绝对禁忌证。

10 瘢痕放射治疗与恶性肿瘤放射治疗的差别

放射疗法防治瘢痕增生的效果确切，但目前有不少医师和患者或患者家属担心该方法会影响患者的生长发育，以及具有潜在的致癌性，因此不愿接受该治疗方法防治瘢痕增生，事实上这是受肿瘤放射治疗副作用的影响而产生的误解。目前，瘢痕放射治疗从射线种类、照射总剂量和照射深度等方面与肿瘤的放射治疗均有较大的差异，见表3。瘢痕放射治疗的安全性良好，效果远高于其风险。未来还需进一步消除误区、转变观念，从而推动放射疗法在防治瘢痕增生中的应用。

11 评价

放射治疗是瘢痕防治的重要手段，但不是特效方法和唯一手段，正确使用放射治疗，能够有效控制瘢痕增生，但临床对于瘢痕的防治仍应坚持系统动态综合治疗策略[17，18]。瘢痕防治动态综合疗法是鉴于瘢痕治疗的长期性和艰难性而提出，特别强调心理治疗，使患者从心理上接受伤后瘢痕遗留的现实。同时，瘢痕治疗需医患双方共同努力，密切配合，采用适当的治疗方法，并要求患者定期复查，动态防治，最终达到较为满意的效果[19-21]。

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