本文来源：《中华整形外科杂志》2024年12月 第40卷 第12期DOI:10. 3760 / cma.j.cn114453-20231031-00171
作者单位：晋中市第一人民医院皮肤性病科， 晋中030600
通信作者：李丽，Email:  lili1231151@126.com


目的：探讨手术联合光动力治疗耳部瘢痕疙瘩的临床效果。

方法：回顾性分析晋中市第一人民医院皮肤性病科收治的耳部瘢痕疙瘩患者的临床资料，根据治疗方法分为手术联合同位素治疗组(同位素组)和手术联合光动力治疗组(光动力组)。2组患者均先行手术切除瘢痕疙瘩内核；同位素组于术后7 d拆线，拆线后行 90Sr- 90Y敷贴器紧贴切口皮肤照射，5 min/次，隔日1次，每次照射剂量6 Gy，3次为1个疗程，照射总剂量为18 Gy，间隔3个月后进行第2个疗程；光动力组于术后第3天进行光动力治疗，将配置好的浓度为20%的5-氨基酮戊酸溶液外敷于耳部瘢痕疙瘩手术切口处，避光封包3 h后，用波长为635 nm的光动力激光治疗仪进行照射，照射距离10 cm，能量密度80～100 J/cm 2，照射时间30 min，间隔7～10 d后进行第2次治疗，共3次。治疗前和治疗结束后1年，由2位参与治疗的皮肤性病科医师采用温哥华瘢痕量表(VSS)对瘢痕进行评分，总分0～10分，评分越高瘢痕越严重；采用瘢痕评估量表(PSAS)由患者对瘢痕进行评分，总分6～60分，评分越高瘢痕越严重。治疗结束后1年，评价治疗效果(包括痊愈、显效、无效)，统计总有效率[(痊愈例数＋显效例数)/总例数×100%]，以及复发率(复发例数/总例数×100%)。记录2组患者治疗过程及随访期内并发症发生情况。采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，符合正态分布计量资料以x ± s表示，组间比较采用 t检验，组内比较采用配对 t检验，计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用 χ 2检验， P<0.05表示差异有统计学意义。

结果：同位素组纳入31例患者，男6例，女25例；年龄(35.0±1.1)岁；病程(2.0±1.1)年；瘢痕疙瘩体积为(1.8±0.1)cm 3。光动力组纳入30例患者，男6例，女24例；年龄(34.0±4.8)岁；病程(2.0±0.5)年；瘢痕疙瘩体积为(1.7±0.3)cm 3。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义( P均>0.05)。61例患者耳部瘢痕疙瘩均被切除，切口愈合良好。同位素组治疗结束后1年VSS评分为(2.72±0.06)分，明显低于治疗前的(8.36±0.12)分( t＝2.75， P<0.001)；光动力组治疗结束后1年VSS评分为(2.81±0.04)分，亦明显低于治疗前的(8.21±0.34)分( t＝2.77， P<0.001)；2组间治疗前和治疗结束后1年VSS评分比较，差异均无统计学意义( P均>0.05)。同位素组治疗结束后1年PSAS评分为(8.80±0.02)分，明显低于治疗前的(44.51±0.15)分( t＝2.83， P<0.001)；光动力组治疗结束后1年PSAS评分为(8.80±0.06)分，亦明显低于治疗前的(44.60±0.27)分( t＝2.90， P<0.001)；2组间治疗前和治疗结束后1年PSAS评分比较，差异均无统计学意义( P均>0.05)。治疗结束后1年，同位素组痊愈22例，显效7例，无效2例，总有效率93.5%(29/31)，复发率6.5%(2/31)；光动力组痊愈19例，显效8例，无效3例，总有效率90.0%(27/30)，复发率10.0%(3/30)。2组总有效率、复发率比较，差异均无统计学意义( P均>0.05)。同位素组患者在治疗第2天均出现皮肤瘙痒，22例伴脱屑。对症处理后25例症状消失；6例形成放射性皮炎，对症治疗后皮肤愈合，但有2例皮肤破溃患者皮损处出现色素脱失。光动力组患者在治疗后第2天均出现轻度红肿，伴有轻微的瘙痒和脱屑，1～3 d症状自行消退；1周时12例出现色素沉着，于治疗结束后1周自行消退，均未出现皮肤溃烂和色素脱失。

结论：手术联合光动力治疗耳部瘢痕疙瘩可改善瘢痕外观，减轻患者临床症状，降低复发率，疗效与同位素治疗相当，但并发症更少，安全性更高。

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资料与方法
    一、资料选择
    回顾性分析2017年5月至2021年8月于晋中市第一人民医院皮肤性病科接受治疗的耳部瘢痕疙瘩患者临床资料，根据治疗方法分为手术联合同位素治疗组(同位素组)和手术联合光动力治疗组(光动力组)。纳入标准：(1)皮肤镜、超声或组织病理检查诊断为耳部瘢痕疙瘩，体积大于1 cm 3，伴或不伴疼痛、瘙痒感；(2)常规(外用药物或封闭)治疗后效果不佳，或初次要求治疗；(3)采用手术联合同位素或手术联合光动力治疗。排除标准：(1)临床资料不完善；(2)对治疗效果不满意，中途退出者。    本研究经晋中市第一人民医院伦理委员会批准(2020-001-01)，所有患者对本研究知情同意，并同意将其资料用于本研究。
    二、方法
    (一)治疗方法    常规术前检查，排除手术禁忌证。根据瘢痕具体部位，采取仰卧位或侧卧位，沿皮损边缘标记手术切口线，以2%利多卡因注射液于术区行局部浸润麻醉，沿切口标记线切开，将瘢痕疙瘩内核完整切除，深达脂肪层，对于皮肤缺损较大、难以闭合的创面，行皮瓣转移修复术，对切口行减张缝合，并加压包扎。手术后行同位素或光动力治疗。    1．同位素组    于术后7 d拆线，拆线后即刻采用 90Sr- 90Y敷贴器(中国原子能科学研究院同位素研究所)紧贴切口皮肤照射，每次5 min，照射剂量6 Gy，隔日1次，共3次，此为1个疗程，照射总剂量为18 Gy。间隔3个月后进行第2个疗程，共2个疗程。    2．光动力组    (1)仪器：光动力激光治疗仪由武汉亚格光动力治疗仪器有限公司提供，型号为LED-IB型，输出激光波长为635 nm。(2)光敏剂准备：术后第3天进行光动力治疗。将1支5-氨基酮戊酸散(118 mg/支，国药准字H20070027，上海复旦张江生物医药股份有限公司)，以0.5 ml医用冷凝胶(5 ml/支，广州市雅资达化妆品有限公司)配置成浓度为20%的溶液，同时配合使用艾拉临床用量标尺测量病灶面积，根据病灶面积确定具体用药剂量(38 mg/cm 2) [ 6 ]。(3)治疗过程：按照文献[ 6 ]的方法进行治疗，将配置好的5-氨基酮戊酸溶液滴于无菌脱脂棉上，敷于耳部瘢痕疙瘩手术切口处，用稍大面积保鲜膜封包，黑色塑料薄膜粘贴避光，3 h后打开封包，用光动力激光治疗仪照射手术切口处皮肤，照射距离为10 cm，能量密度为80～100 J/cm 2，照射时间为30 min。间隔7～10 d后进行第2次治疗，共3次。光动力组同样于术后7 d拆除手术切口缝线。
    (二)评价指标   
 1．温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)评分    治疗前和治疗结束后1年，由2位参与治疗的皮肤性病科医师采用VSS [ 7 , 8 ]对患者瘢痕疙瘩进行评分，取平均分。(1)色泽：色泽与正常皮肤近似为0分，色泽较浅为1分，混合色泽为2分，色泽较深为3分；(2)厚度：正常为0分，<1 mm为1分，1～3 mm为2分，>3～4 mm为3分，>4 mm为4分；(3)血管分布：瘢痕红润程度与正常皮肤近似为0分，肤色偏粉红为1分，肤色偏红为2分，肤色呈紫色为3分。总分0～10分，评分越高瘢痕越严重。    
2．患者瘢痕评估量表(patient scar assessment scale，PSAS)评分    治疗前和治疗结束后1年，患者采用PSAS [ 9 ]对瘢痕进行评分，量表中包括6个问题：(1)过去几周瘢痕是否疼痛？(2)过去几周瘢痕是否瘙痒？(3)目前瘢痕的颜色与正常皮肤的颜色不同吗？(4)目前瘢痕的硬度与正常皮肤不同吗？(5)目前瘢痕的厚度与正常皮肤不同吗？(6)目前瘢痕比正常皮肤不规则吗？否(正常)为1分，是(不同于正常)为10分，总分为6～60分，评分越高瘢痕越严重。    
3．治疗总有效率    治疗结束后1年，参照文献[ 10 ]中的方法对治疗效果进行评价。(1)痊愈：疼痛、瘙痒症状消失，瘢痕厚度与正常组织一致，柔软度与正常组织相同，肤色接近正常组织，治愈后1年无复发。(2)显效：瘢痕疼痛或瘙痒症状明显减轻或消失，或厚度减少≥60%、柔软度改善≥50%，治愈后1年无复发；(3)无效：疼痛、瘙痒症状稍有减轻或无变化，或未曾达到治愈或显效标准，在随访1年内复发。治疗有效率＝(痊愈例数＋显效例数)/总例数×100%。   
 4．并发症    记录2组患者治疗过程及随访期内并发症发生情况，如皮肤瘙痒、脱屑、放射性皮炎、色素沉着或脱失等。