SRT-100
2020年12月美国Sensus Healthcare正式授权Ekpac Healthcare(香港维昌医疗)为SRT-100中国大陆及香港地区的独家代理
- 医生
手术后瘢痕早期干预的研究进展
通过外科手术可以治疗很多疾病，但同时也带来新的问题——手术后瘢痕。瘢痕是人体损伤修复的必然产物，是各种创伤所引起的正常皮肤组织外观形态及组织病理学改变 [ 1 ]。过度增生或挛缩的瘢痕不仅影响外观，还可伴痒痛等不适，甚至影响活动、关节功能等，对身心健康均有一定的影响。随着对瘢痕的不断深入研究，越来越多学者意识到手术后瘢痕早期干预的重要性，本文对手术后瘢痕早期干预的理念进行了介绍，对早期干预的相关治疗方法进行了综述。
一、手术后瘢痕早期干预的理念
(一)手术后瘢痕的形成 手术后创面愈合一般分为炎症、增殖、重塑3个阶段 [ 2 ]，这些过程受到干扰后可能使创面无法正常愈合，而形成病理性瘢痕。病理性瘢痕形成的机制尚不十分明确，炎症反应在其中发挥着重要作用 [ 3 ]。许多研究表明，炎症会导致成纤维细胞(fibroblast，Fb)增殖、新生血管形成及胶原沉积，炎症反应强度与最终形成的瘢痕大小呈正相关 [ 4 , 5 ]。在炎症阶段，炎症细胞、炎症因子、信号传导通路从多个层面参与胶原的合成和代谢，影响瘢痕的形成 [ 6 ]。血小板脱颗粒释放和激活大量细胞因子，如表皮生长因子、胰岛素样生长因子、血小板衍生生长因子和转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)，这些细胞因子作为趋化剂，使巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞等富集，此过程可能要持续3～6周 [ 7 ]。炎症期消退后，新生血管及结缔组织形成，标志着增殖阶段的开始。在增殖阶段，炎症促进Fb分化为肌成纤维细胞，使创面收缩，角质形成细胞增殖和迁移驱使伤口再上皮化，Fb增殖活跃，合成和分泌大量胶原纤维，促进伤口愈合。新生组织成熟是重塑阶段的标志，这一阶段伴随着细胞外基质的重塑、新生血管的消退，此阶段可能需要持续数月 [ 8 ]。
(二)手术后瘢痕的特点 与外伤、烧伤、动物咬伤不同，手术切口多较为平整、清洁，张力方向较为明确，给早期干预提供了有利条件。已有诸多研究发现，早期采取干预措施缩短切口愈合时间，可以降低瘢痕增生的风险，而切口延迟愈合则会增加瘢痕增生的风险 [ 9 ]。人体皮肤覆盖着骨骼和肌肉组织，这种严密的覆盖性有赖于皮肤自身的弹性、可延展性等特点。不同部位皮肤厚度、皮下组织量、骨骼轮廓等不同，手术后形成的瘢痕也可能不同，如面部活动区域术后易留下较为明显的瘢痕 [ 10 ]。正确理解皮肤张力矢量对切口设计至关重要，切口设计不当是造成增生性瘢痕的重要因素。手术后切缘的张力具有持续而长久的特性，不恰当的缝合可能会导致皮肤切缘持续高张力，加剧切口的炎症水平，进而影响切口愈合过程中的增殖和重塑阶段，导致胶原异常沉积，因此对切口皮下层进行有效减张显得尤为重要。术中确切止血有助于减少术后血肿的形成，而血肿会阻碍伤口愈合，最终导致皮下纤维化和病理性瘢痕的形成。表皮对位缝合时所采用的非吸收性缝线(如尼龙线)，应在切口获得黏合在一起的力量后立即拆除。在拆线后很长一段时间内重塑阶段仍在继续进行，最大限度地减少瘢痕的形成应是一个长期目标。
(三)手术后瘢痕的早期干预时机 目前关于手术后瘢痕早期干预的时机尚存在争议，《中国临床瘢痕防治专家共识》(2017版)中提出，将瘢痕患者进行风险分级，针对不同的评级给予有效的防治，同时也提出了早期干预的目的是减少瘢痕增生的因素，抑制瘢痕发生和发展 [ 11 ]。《瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版)》中提出，由于大部分瘢痕在6个月左右进入成熟期，故早期干预时间宜在创面完成上皮化后6个月内 [ 12 ]。也有部分学者认为早期干预主要指对未成熟的切口瘢痕进行干预，其所处的愈合阶段应该是炎症期、增殖期或重塑期早期，应在创伤后3个月内进行干预 [ 13 , 14 ]。一般认为，在未成熟期对瘢痕进行管理属于早期干预。在瘢痕从未成熟期发展至成熟期这个过程中，适当地进行干预可减少瘢痕成熟所需的时间，有助于更好地改善瘢痕外观及其转归，同时也可密切关注瘢痕是否有向病理性瘢痕转变的倾向，以便做到尽早发现、尽早治疗。
二、手术后瘢痕早期干预的常见方法
(一)外用药物 硅酮类制剂、洋葱提取物等外用药物在临床上被广泛用于各类瘢痕的早期干预，因使用方便、费用相对低廉而易于接受。硅酮类制剂可以通过水合作用影响瘢痕的形成，水合作用有助于稳定肥大细胞，抑制炎症因子的释放，稳定表皮屏障层的生理平衡，并通过表皮-真皮信号转导通路抑制Fb的增殖与胶原的沉积 [ 15 ]。多项随机对照研究 [ 16 , 17 ]证实，硅酮制剂对病理性瘢痕有较好的预防作用，能明显改善手术后瘢痕的柔韧性及厚度，减轻相关临床症状(如瘙痒、疼痛等)。洋葱提取物中的黄酮类化合物(槲皮素和山奈酚)可以抑制Fb增殖和胶原合成，从而减少瘢痕形成 [ 18 ]。Napavichayanun等 [ 19 ]对22例剖宫产患者术后即刻使用含有洋葱提取物的硅凝胶进行涂抹，沿切口线分为两半行自身对照(对照组采用含有维生素C的硅凝胶涂抹)，术后3个月进行温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale, VSS)评分，以及患者和观察者瘢痕评估量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)评分，结果显示含洋葱提取物的硅凝胶治疗组在瘢痕红斑的改善方面优于对照组。
(二)注射治疗瘢痕的常用药物
1．糖皮质激素类(glucocorticoids，GCs) GCs的作用机制比较复杂，主要有以下几种：(1)抗炎作用。脂溶性GCs与细胞质GCs受体结合，通过诱导和激活抗炎蛋白脂皮质素-1的生成，抑制磷脂酶A2的活性，上调分泌性白细胞蛋白酶抑制剂和丝裂原活化蛋白激酶磷酸酶-1(mitogen-activated protein kinase-1，MAPK-1)的表达，从而抑制炎症反应。此外，GCs通过抑制转录因子核因子κB信号通路的过度激活，间接调节促炎基因的转录，减少促炎细胞因子的产生，从而减轻瘢痕组织的炎症反应 [ 20 ]。(2)抗Fb增殖作用。GCs通过下调血小板衍生生长因子的表达水平，抑制Fb的增殖 [ 21 ]。(3)抑制血管生成。GCs通过GCs受体途径降低血管内皮生长因子mRNA的表达，拮抗前列腺素F2a及血管内皮生长因子促新生血管形成的过程，并触发胱天蛋白酶细胞凋亡途径，从而诱导瘢痕消退 [ 22 ]。(4)抑制胶原合成。GCs降低TGF-β1和碱性成纤维细胞生长因子的表达，下调Ⅰ型和Ⅲ型前胶原的mRNA水平，从而抑制胶原合成 [ 23 , 24 ]。因此，GCs不仅可以用于治疗已有的瘢痕组织，还可通过干扰瘢痕组织的形成对其进行有效的预防。曲安奈德、复方倍他米松是常见的GCs药物，应用最为广泛，但术后早期干预时机仍存在争议。Burusapat等 [ 25 ]对34例耳部瘢痕疙瘩患者进行随机对照试验，干预组(18例)于术后即刻注射曲安奈德，对照组(16例)于术后7 d注射曲安奈德，术后3个月2组间VSS评分和POSAS评分差异无统计学意义，但术后5个月干预组的复发率明显低于对照组。该试验在一定程度上证明术后早期干预能降低耳部瘢痕疙瘩的中短期复发率，但其对瘢痕疙瘩远期(1～2年)复发率仍缺乏进一步的追踪随访。
2．5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU) 5-FU作为一种抗肿瘤药物，通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶的表达来抑制DNA的合成，从而减少细胞增殖；5-FU具有抑制Fb增殖并诱导其凋亡的作用 [ 26 , 27 ]。5-FU常配合GCs药物用于瘢痕疙瘩手术后的治疗。林爽等 [ 28 ]对32例耳廓瘢痕疙瘩术后5～7 d(即拆线后)应用曲安奈德联合5-FU注射治疗，有效率达96.9%，且复发率低、并发症少。
3．肉毒毒素 A型肉毒毒素除了可以阻断乙酰胆碱释放外，还在创面愈合和瘢痕形成过程中发挥抗炎作用 [ 29 ]，可以降低伤口周边张力，抑制体外瘢痕组织纤维化，近年来也广泛应用于瘢痕的治疗中。Sonane等 [ 30 ]对22例唇裂患儿进行了一项前瞻性随机对照试验，在术后即刻注射A型肉毒毒素(保妥适)或生理盐水，结果表明保妥适组VSS评分比生理盐水组更优，瘢痕宽度更窄，且未增加肉毒毒素相关并发症的风险。
(三)光电治疗
1．脉冲染料激光(pulsed dye laser，PDL) 伤口愈合阶段通过激光进行干预，可能会影响后续瘢痕的形成。激光治疗瘢痕的作用机制与多种细胞因子及信号通路相关，如基质金属蛋白酶(matrix metallo proteinases，MMPs)、热休克蛋白(heat shock proteins，HSPs)、TGF-β/Smad信号通路、MAPK信号通路等，PDL通过激活Fb MAPK信号通路的级联反应，下调TGF-β1表达，并刺激MMPs的分泌，从而抑制Fb增殖，减少胶原纤维沉积，抑制瘢痕组织过度增生 [ 31 ]。HSP47位于内质网腔内，参与前胶原体加工合成，HSP47的过表达会导致胶原蛋白的过度合成，PDL通过抑制HSP47的表达而抑制瘢痕的形成 [ 32 , 33 ]。目前已有许多研究证明PDL能有效预防和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩 [ 34 , 35 ]。Chang等 [ 36 ]对54例术后瘢痕采用PDL进行治疗，发现术后10周内进行治疗在曼彻斯特瘢痕量表及VSS评分方面均明显优于10周后治疗，认为术后瘢痕早期进行PDL干预可能会取得更好疗效。Kim等 [ 37 ]研究表明，在甲状腺切除术后3周进行PDL治疗(间隔3～6周，治疗4～6次)，可抑制病理性瘢痕的发展。Pongcharoen等 [ 38 ]探讨了595 nm PDL治疗40例膝关节置换术后手术瘢痕的有效性，沿中线处将切口分成两部分进行自身对照研究，其中一部分于术后2、6、12周接受PDL治疗，在术后6个月进行VSS评分，结果显示PDL治疗区域的瘢痕血管密度、柔韧性和厚度明显优于空白对照区域，而且治疗并未给患者带来不适及严重并发症；但在色素沉着方面各区域之间没有明显差异，瘢痕所带来的色素沉着问题仍需进一步研究。
2．剥脱性点阵激光 常见的剥脱性点阵激光主要有二氧化碳点阵激光等。Shadad等 [ 39 ]将120例唇裂术后瘢痕患者分成3组，即分别于术后3周、术后3个月开始二氧化碳点阵激光干预组，以及空白对照组，治疗后6个月2个干预组VSS评分显著优于对照组，且在瘢痕宽度及外观方面术后3周干预组优于术后3个月干预组。Chi等 [ 40 ]对30例患者在唇裂术后1、3和6个月开始二氧化碳点阵激光治疗(每个时间点10例)，并设立空白对照组(12例)。每例患者以相同的参数治疗3次，间隔1个月，激光治疗后1个月患者VSS评分明显低于对照组，且术后1个月治疗组瘢痕改善最为显著，提示早期干预能取得更好的疗效。 3．微等离子体射频(micro-plasma radio frequency，MPRF)技术 MPRF是近年来用于治疗瘢痕的热门技术，该技术通过射频激发氮气成等离子态，作用于皮肤形成微剥脱效应，深达真皮层，通过热效应促使胶原重塑，启动皮肤的修复重建。Kong等 [ 41 ]对60例清创及美容术后患者进行干预，32例术后接受MPRF联合硅凝胶治疗(联合治疗组)，28例单纯接受硅凝胶治疗(对照组)，术后6个月联合治疗组VSS评分明显低于对照组，治疗有效率(93.8%)显著高于对照组(67.9%)。手术切口瘢痕虽然较规整，但因存在张力大、创伤后应激反应强等因素，仍需联合其他方法以改善治疗效果。目前关于MPRF技术应用于术后瘢痕的高质量研究并不多，多集中于外伤、烧伤后瘢痕，仍有待进一步研究。
(四)放疗 适量放射线照射能损伤细胞，减少局部血管生成，抑制细胞增殖并减弱细胞功能，使得TGF-β释放减少及胞外胶原等物质沉积减少，从而降低瘢痕疙瘩的术后复发率。 放疗应于用瘢痕疙瘩及增生性瘢痕术后，疗效已被广泛认可 [ 42 ]，常用的放疗方法主要包括浅层放射、低能量电子线(6 MeV)、核素敷贴。TGF-β1促进Fb增殖和胶原沉积，而放疗可以抑制TGF-β1的表达，最终抑制瘢痕疙瘩的形成 [ 43 , 44 ]。关于瘢痕疙瘩手术后早期放疗干预时机仍有争议，主流观点建议在切除后24 h内进行低分割放疗 [ 45 ]。医用电子直线加速器所产生的电子线稳定，剂量及深度易于控制。Wang等 [ 46 ]对58例瘢痕疙瘩患者术后即刻行电子线照射(6 MeV)，中位随访时间为22个月。结果显示：所有切口均愈合，无坏死和溃疡表现；5例出现色素沉着；5例出现局部复发，复发率为8.6%。核素敷贴治疗是利用 90Sr、 32P等发射的β射线所产生的辐射生物效应来治疗局部瘢痕病灶，其能量在皮肤表面达到最大值后明显衰减，治疗深度有限。因其穿透力有限，且易受面积、时间等因素影响，易发生色素脱失及放射性皮炎等不良反应。因此，目前临床已很少采用核素射线治疗瘢痕 [ 47 ]。
(五)压力及减张治疗 创面边缘的机械力对瘢痕各个时期影响都比较显著 [ 48 , 49 ]，压力疗法可使局部组织处于缺氧状态，并降低TGF-β1的表达水平，从而抑制Fb的活性，减少胶原蛋白的合成，加速Fb凋亡 [ 50 ]。关于压力大小和治疗的持续时间，学者们基于临床经验多建议在受伤后2个月之前开始压力治疗，压力保持在20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，治疗持续时间应至少12个月，最好延长至18～24个月 [ 51 ]。减张治疗可以通过减少术区边缘的张力来减轻术区的炎症反应程度 [ 52 ]。具有促炎作用的M1型巨噬细胞和具有组织重塑作用的M2型巨噬细胞均参与了伤口的愈合过程。在体外实验中，张力较高时M2/M1型细胞的比例降低，张力较低时M2/M1型细胞的比例升高，说明减轻张力可能减少炎症反应 [ 53 ]。Chen等 [ 54 ]进行了一项临床随机对照试验，对32例患者面部手术后即刻于切口两侧使用减张器(Zipline Medical)进行减张，32例患者作为空白对照。术后3个月，使用减张器组患者手术切口瘢痕宽度为(1.68±0.45)mm，空白对照组为(2.15±0.64 )mm，证明术后早期减张能减少瘢痕宽度，改善瘢痕外观；同时，他们还发现瘢痕在术后第1个月内迅速增大，但在6个月后增幅减缓并趋于稳定。
(六)中药治疗 中药治疗增生性瘢痕具有较久的历史，常见的抗瘢痕外用药物如积雪苷霜软膏，其主要成分为积雪草苷，通过下调mircoRNA-564的表达抑制TGF-β1/Smad通路的活化，从而发挥抑制Fb的增殖、促进其凋亡的作用 [ 55 ]。高侠等 [ 56 ]将90例内眦赘皮矫正术后患者随机分为硅凝胶组、积雪苷霜组、对照组3组，术后4、12周进行POSAS评估，发现硅凝胶和积雪苷霜对内眦赘皮矫正术后瘢痕增生均有较好的抑制作用。国内有诸多研究表明丹参酮、松萝酸、山茶酚等中药对瘢痕均有抑制作用，这为瘢痕的防治提供了新思路 [ 57 , 58 ]。
(七)饮食及日常管理 虽无研究确切表明饮食与瘢痕形成有关，但瘢痕的形成可能与全身炎症状态有关，忌烟酒、牛羊肉、辛辣食物可能对瘢痕防治有一定的积极意义。有学者研究表明，不良饮食习惯易引起肥胖及肠道菌群失调，进而引发脂毒性反应，导致系统性低度炎症，进而可能影响瘢痕疙瘩的发生和发展 [ 59 ]。日常生活方式的风险因素包括强烈、持续的运动，会拉伸伤口或瘢痕，增加局部张力 [ 60 ]。其他因素包括过度食用辛辣食物和饮酒，这些都可能会加剧伤口或瘢痕的炎症反应 [ 61 ]，增加瘢痕增生的风险。
(八)早期干预的联合治疗 各种治疗瘢痕的方法都有其相应的特点及可能产生的不良反应( 表1 ) [ 16 , 17 , 19 , 25 , 37 , 38 , 39 , 40 , 54 , 62 , 63 , 64 ]，将一些方法联合应用为瘢痕的个性化治疗提供了思路。丁架月等 [ 65 ]在强脉冲光联合自黏性软聚硅酮敷料早期干预手术瘢痕的研究中，通过瘢痕美容评估与评级量表对术后2周和术后12～13个月患者照片进行评分，结果显示强脉冲光联合软聚硅酮敷料比单用软聚硅酮敷料预防瘢痕的效果更好。Cheon等 [ 66 ]采用非剥脱性激光联合皮损内注射曲安奈德的方法，对甲状腺切除术后瘢痕进行早期干预，于术后1、2、6个月进行POSAS评分，结果显示，术后3周接受联合治疗的患者在疼痛、瘙痒感、柔韧性、厚度评分方面均较低，提示早期联合治疗在一定程度上有助于瘢痕的改善。联合治疗对瘢痕管理有协同作用，可以提高患者术后的生活质量。
三、小结与展望
受限于经济、教育、文化、医疗资源、社会环境等因素，人们对手术后瘢痕早期干预的认识较为局限，如过去我们认为瘢痕早期充血阶段不宜手术治疗、瘢痕疙瘩不宜手术切除等观点，随着对瘢痕认识的加深及技术的进步，新的理念被提出并逐渐被大众所接受。基于单一治疗手段效果有限的现状，联合治疗逐渐成为一种趋势，选择合适的早期干预方式，不仅要从疾病本身出发，还需考虑患者依从性、经济、安全等方面。现今很多处于探索阶段的治疗手段，包括脂肪移植、干细胞治疗、维生素D、电刺激、干扰素、RNA干扰治疗等在临床上取得的疗效有限。总之，瘢痕发生发展的机制复杂，仍有很大的探索和研究空间，随着科学技术的跨越式发展，让人们期待能从瘢痕增生发病机制方面寻找更多更有效的治疗方法，使皮肤愈合的目标能更进一步，最终达到无瘢痕愈合。
参考文献：略
版权声明：本文来源《中华整形外科杂志》2025年1月 第41卷 第01期DOI:10. 3760 / cma.j.cn114453-20231023-00103 作者单位：江西省皮肤病专科医院皮肤外科、美容外科， 南昌330001通信作者：艾勇,Email: 101667869@qq.com 版权归原作者所有，本站转发仅为科普分享无盈利目的。
一、手术后瘢痕早期干预的理念
(一)手术后瘢痕的形成 手术后创面愈合一般分为炎症、增殖、重塑3个阶段 [ 2 ]，这些过程受到干扰后可能使创面无法正常愈合，而形成病理性瘢痕。病理性瘢痕形成的机制尚不十分明确，炎症反应在其中发挥着重要作用 [ 3 ]。许多研究表明，炎症会导致成纤维细胞(fibroblast，Fb)增殖、新生血管形成及胶原沉积，炎症反应强度与最终形成的瘢痕大小呈正相关 [ 4 , 5 ]。在炎症阶段，炎症细胞、炎症因子、信号传导通路从多个层面参与胶原的合成和代谢，影响瘢痕的形成 [ 6 ]。血小板脱颗粒释放和激活大量细胞因子，如表皮生长因子、胰岛素样生长因子、血小板衍生生长因子和转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)，这些细胞因子作为趋化剂，使巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞等富集，此过程可能要持续3～6周 [ 7 ]。炎症期消退后，新生血管及结缔组织形成，标志着增殖阶段的开始。在增殖阶段，炎症促进Fb分化为肌成纤维细胞，使创面收缩，角质形成细胞增殖和迁移驱使伤口再上皮化，Fb增殖活跃，合成和分泌大量胶原纤维，促进伤口愈合。新生组织成熟是重塑阶段的标志，这一阶段伴随着细胞外基质的重塑、新生血管的消退，此阶段可能需要持续数月 [ 8 ]。
(二)手术后瘢痕的特点 与外伤、烧伤、动物咬伤不同，手术切口多较为平整、清洁，张力方向较为明确，给早期干预提供了有利条件。已有诸多研究发现，早期采取干预措施缩短切口愈合时间，可以降低瘢痕增生的风险，而切口延迟愈合则会增加瘢痕增生的风险 [ 9 ]。人体皮肤覆盖着骨骼和肌肉组织，这种严密的覆盖性有赖于皮肤自身的弹性、可延展性等特点。不同部位皮肤厚度、皮下组织量、骨骼轮廓等不同，手术后形成的瘢痕也可能不同，如面部活动区域术后易留下较为明显的瘢痕 [ 10 ]。正确理解皮肤张力矢量对切口设计至关重要，切口设计不当是造成增生性瘢痕的重要因素。手术后切缘的张力具有持续而长久的特性，不恰当的缝合可能会导致皮肤切缘持续高张力，加剧切口的炎症水平，进而影响切口愈合过程中的增殖和重塑阶段，导致胶原异常沉积，因此对切口皮下层进行有效减张显得尤为重要。术中确切止血有助于减少术后血肿的形成，而血肿会阻碍伤口愈合，最终导致皮下纤维化和病理性瘢痕的形成。表皮对位缝合时所采用的非吸收性缝线(如尼龙线)，应在切口获得黏合在一起的力量后立即拆除。在拆线后很长一段时间内重塑阶段仍在继续进行，最大限度地减少瘢痕的形成应是一个长期目标。
(三)手术后瘢痕的早期干预时机 目前关于手术后瘢痕早期干预的时机尚存在争议，《中国临床瘢痕防治专家共识》(2017版)中提出，将瘢痕患者进行风险分级，针对不同的评级给予有效的防治，同时也提出了早期干预的目的是减少瘢痕增生的因素，抑制瘢痕发生和发展 [ 11 ]。《瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版)》中提出，由于大部分瘢痕在6个月左右进入成熟期，故早期干预时间宜在创面完成上皮化后6个月内 [ 12 ]。也有部分学者认为早期干预主要指对未成熟的切口瘢痕进行干预，其所处的愈合阶段应该是炎症期、增殖期或重塑期早期，应在创伤后3个月内进行干预 [ 13 , 14 ]。一般认为，在未成熟期对瘢痕进行管理属于早期干预。在瘢痕从未成熟期发展至成熟期这个过程中，适当地进行干预可减少瘢痕成熟所需的时间，有助于更好地改善瘢痕外观及其转归，同时也可密切关注瘢痕是否有向病理性瘢痕转变的倾向，以便做到尽早发现、尽早治疗。
二、手术后瘢痕早期干预的常见方法
(一)外用药物 硅酮类制剂、洋葱提取物等外用药物在临床上被广泛用于各类瘢痕的早期干预，因使用方便、费用相对低廉而易于接受。硅酮类制剂可以通过水合作用影响瘢痕的形成，水合作用有助于稳定肥大细胞，抑制炎症因子的释放，稳定表皮屏障层的生理平衡，并通过表皮-真皮信号转导通路抑制Fb的增殖与胶原的沉积 [ 15 ]。多项随机对照研究 [ 16 , 17 ]证实，硅酮制剂对病理性瘢痕有较好的预防作用，能明显改善手术后瘢痕的柔韧性及厚度，减轻相关临床症状(如瘙痒、疼痛等)。洋葱提取物中的黄酮类化合物(槲皮素和山奈酚)可以抑制Fb增殖和胶原合成，从而减少瘢痕形成 [ 18 ]。Napavichayanun等 [ 19 ]对22例剖宫产患者术后即刻使用含有洋葱提取物的硅凝胶进行涂抹，沿切口线分为两半行自身对照(对照组采用含有维生素C的硅凝胶涂抹)，术后3个月进行温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale, VSS)评分，以及患者和观察者瘢痕评估量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)评分，结果显示含洋葱提取物的硅凝胶治疗组在瘢痕红斑的改善方面优于对照组。
(二)注射治疗瘢痕的常用药物
1．糖皮质激素类(glucocorticoids，GCs) GCs的作用机制比较复杂，主要有以下几种：(1)抗炎作用。脂溶性GCs与细胞质GCs受体结合，通过诱导和激活抗炎蛋白脂皮质素-1的生成，抑制磷脂酶A2的活性，上调分泌性白细胞蛋白酶抑制剂和丝裂原活化蛋白激酶磷酸酶-1(mitogen-activated protein kinase-1，MAPK-1)的表达，从而抑制炎症反应。此外，GCs通过抑制转录因子核因子κB信号通路的过度激活，间接调节促炎基因的转录，减少促炎细胞因子的产生，从而减轻瘢痕组织的炎症反应 [ 20 ]。(2)抗Fb增殖作用。GCs通过下调血小板衍生生长因子的表达水平，抑制Fb的增殖 [ 21 ]。(3)抑制血管生成。GCs通过GCs受体途径降低血管内皮生长因子mRNA的表达，拮抗前列腺素F2a及血管内皮生长因子促新生血管形成的过程，并触发胱天蛋白酶细胞凋亡途径，从而诱导瘢痕消退 [ 22 ]。(4)抑制胶原合成。GCs降低TGF-β1和碱性成纤维细胞生长因子的表达，下调Ⅰ型和Ⅲ型前胶原的mRNA水平，从而抑制胶原合成 [ 23 , 24 ]。因此，GCs不仅可以用于治疗已有的瘢痕组织，还可通过干扰瘢痕组织的形成对其进行有效的预防。曲安奈德、复方倍他米松是常见的GCs药物，应用最为广泛，但术后早期干预时机仍存在争议。Burusapat等 [ 25 ]对34例耳部瘢痕疙瘩患者进行随机对照试验，干预组(18例)于术后即刻注射曲安奈德，对照组(16例)于术后7 d注射曲安奈德，术后3个月2组间VSS评分和POSAS评分差异无统计学意义，但术后5个月干预组的复发率明显低于对照组。该试验在一定程度上证明术后早期干预能降低耳部瘢痕疙瘩的中短期复发率，但其对瘢痕疙瘩远期(1～2年)复发率仍缺乏进一步的追踪随访。
2．5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU) 5-FU作为一种抗肿瘤药物，通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶的表达来抑制DNA的合成，从而减少细胞增殖；5-FU具有抑制Fb增殖并诱导其凋亡的作用 [ 26 , 27 ]。5-FU常配合GCs药物用于瘢痕疙瘩手术后的治疗。林爽等 [ 28 ]对32例耳廓瘢痕疙瘩术后5～7 d(即拆线后)应用曲安奈德联合5-FU注射治疗，有效率达96.9%，且复发率低、并发症少。
3．肉毒毒素 A型肉毒毒素除了可以阻断乙酰胆碱释放外，还在创面愈合和瘢痕形成过程中发挥抗炎作用 [ 29 ]，可以降低伤口周边张力，抑制体外瘢痕组织纤维化，近年来也广泛应用于瘢痕的治疗中。Sonane等 [ 30 ]对22例唇裂患儿进行了一项前瞻性随机对照试验，在术后即刻注射A型肉毒毒素(保妥适)或生理盐水，结果表明保妥适组VSS评分比生理盐水组更优，瘢痕宽度更窄，且未增加肉毒毒素相关并发症的风险。
(三)光电治疗
1．脉冲染料激光(pulsed dye laser，PDL) 伤口愈合阶段通过激光进行干预，可能会影响后续瘢痕的形成。激光治疗瘢痕的作用机制与多种细胞因子及信号通路相关，如基质金属蛋白酶(matrix metallo proteinases，MMPs)、热休克蛋白(heat shock proteins，HSPs)、TGF-β/Smad信号通路、MAPK信号通路等，PDL通过激活Fb MAPK信号通路的级联反应，下调TGF-β1表达，并刺激MMPs的分泌，从而抑制Fb增殖，减少胶原纤维沉积，抑制瘢痕组织过度增生 [ 31 ]。HSP47位于内质网腔内，参与前胶原体加工合成，HSP47的过表达会导致胶原蛋白的过度合成，PDL通过抑制HSP47的表达而抑制瘢痕的形成 [ 32 , 33 ]。目前已有许多研究证明PDL能有效预防和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩 [ 34 , 35 ]。Chang等 [ 36 ]对54例术后瘢痕采用PDL进行治疗，发现术后10周内进行治疗在曼彻斯特瘢痕量表及VSS评分方面均明显优于10周后治疗，认为术后瘢痕早期进行PDL干预可能会取得更好疗效。Kim等 [ 37 ]研究表明，在甲状腺切除术后3周进行PDL治疗(间隔3～6周，治疗4～6次)，可抑制病理性瘢痕的发展。Pongcharoen等 [ 38 ]探讨了595 nm PDL治疗40例膝关节置换术后手术瘢痕的有效性，沿中线处将切口分成两部分进行自身对照研究，其中一部分于术后2、6、12周接受PDL治疗，在术后6个月进行VSS评分，结果显示PDL治疗区域的瘢痕血管密度、柔韧性和厚度明显优于空白对照区域，而且治疗并未给患者带来不适及严重并发症；但在色素沉着方面各区域之间没有明显差异，瘢痕所带来的色素沉着问题仍需进一步研究。
2．剥脱性点阵激光 常见的剥脱性点阵激光主要有二氧化碳点阵激光等。Shadad等 [ 39 ]将120例唇裂术后瘢痕患者分成3组，即分别于术后3周、术后3个月开始二氧化碳点阵激光干预组，以及空白对照组，治疗后6个月2个干预组VSS评分显著优于对照组，且在瘢痕宽度及外观方面术后3周干预组优于术后3个月干预组。Chi等 [ 40 ]对30例患者在唇裂术后1、3和6个月开始二氧化碳点阵激光治疗(每个时间点10例)，并设立空白对照组(12例)。每例患者以相同的参数治疗3次，间隔1个月，激光治疗后1个月患者VSS评分明显低于对照组，且术后1个月治疗组瘢痕改善最为显著，提示早期干预能取得更好的疗效。 3．微等离子体射频(micro-plasma radio frequency，MPRF)技术 MPRF是近年来用于治疗瘢痕的热门技术，该技术通过射频激发氮气成等离子态，作用于皮肤形成微剥脱效应，深达真皮层，通过热效应促使胶原重塑，启动皮肤的修复重建。Kong等 [ 41 ]对60例清创及美容术后患者进行干预，32例术后接受MPRF联合硅凝胶治疗(联合治疗组)，28例单纯接受硅凝胶治疗(对照组)，术后6个月联合治疗组VSS评分明显低于对照组，治疗有效率(93.8%)显著高于对照组(67.9%)。手术切口瘢痕虽然较规整，但因存在张力大、创伤后应激反应强等因素，仍需联合其他方法以改善治疗效果。目前关于MPRF技术应用于术后瘢痕的高质量研究并不多，多集中于外伤、烧伤后瘢痕，仍有待进一步研究。
(四)放疗 适量放射线照射能损伤细胞，减少局部血管生成，抑制细胞增殖并减弱细胞功能，使得TGF-β释放减少及胞外胶原等物质沉积减少，从而降低瘢痕疙瘩的术后复发率。 放疗应于用瘢痕疙瘩及增生性瘢痕术后，疗效已被广泛认可 [ 42 ]，常用的放疗方法主要包括浅层放射、低能量电子线(6 MeV)、核素敷贴。TGF-β1促进Fb增殖和胶原沉积，而放疗可以抑制TGF-β1的表达，最终抑制瘢痕疙瘩的形成 [ 43 , 44 ]。关于瘢痕疙瘩手术后早期放疗干预时机仍有争议，主流观点建议在切除后24 h内进行低分割放疗 [ 45 ]。医用电子直线加速器所产生的电子线稳定，剂量及深度易于控制。Wang等 [ 46 ]对58例瘢痕疙瘩患者术后即刻行电子线照射(6 MeV)，中位随访时间为22个月。结果显示：所有切口均愈合，无坏死和溃疡表现；5例出现色素沉着；5例出现局部复发，复发率为8.6%。核素敷贴治疗是利用 90Sr、 32P等发射的β射线所产生的辐射生物效应来治疗局部瘢痕病灶，其能量在皮肤表面达到最大值后明显衰减，治疗深度有限。因其穿透力有限，且易受面积、时间等因素影响，易发生色素脱失及放射性皮炎等不良反应。因此，目前临床已很少采用核素射线治疗瘢痕 [ 47 ]。
(五)压力及减张治疗 创面边缘的机械力对瘢痕各个时期影响都比较显著 [ 48 , 49 ]，压力疗法可使局部组织处于缺氧状态，并降低TGF-β1的表达水平，从而抑制Fb的活性，减少胶原蛋白的合成，加速Fb凋亡 [ 50 ]。关于压力大小和治疗的持续时间，学者们基于临床经验多建议在受伤后2个月之前开始压力治疗，压力保持在20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，治疗持续时间应至少12个月，最好延长至18～24个月 [ 51 ]。减张治疗可以通过减少术区边缘的张力来减轻术区的炎症反应程度 [ 52 ]。具有促炎作用的M1型巨噬细胞和具有组织重塑作用的M2型巨噬细胞均参与了伤口的愈合过程。在体外实验中，张力较高时M2/M1型细胞的比例降低，张力较低时M2/M1型细胞的比例升高，说明减轻张力可能减少炎症反应 [ 53 ]。Chen等 [ 54 ]进行了一项临床随机对照试验，对32例患者面部手术后即刻于切口两侧使用减张器(Zipline Medical)进行减张，32例患者作为空白对照。术后3个月，使用减张器组患者手术切口瘢痕宽度为(1.68±0.45)mm，空白对照组为(2.15±0.64 )mm，证明术后早期减张能减少瘢痕宽度，改善瘢痕外观；同时，他们还发现瘢痕在术后第1个月内迅速增大，但在6个月后增幅减缓并趋于稳定。
(六)中药治疗 中药治疗增生性瘢痕具有较久的历史，常见的抗瘢痕外用药物如积雪苷霜软膏，其主要成分为积雪草苷，通过下调mircoRNA-564的表达抑制TGF-β1/Smad通路的活化，从而发挥抑制Fb的增殖、促进其凋亡的作用 [ 55 ]。高侠等 [ 56 ]将90例内眦赘皮矫正术后患者随机分为硅凝胶组、积雪苷霜组、对照组3组，术后4、12周进行POSAS评估，发现硅凝胶和积雪苷霜对内眦赘皮矫正术后瘢痕增生均有较好的抑制作用。国内有诸多研究表明丹参酮、松萝酸、山茶酚等中药对瘢痕均有抑制作用，这为瘢痕的防治提供了新思路 [ 57 , 58 ]。
(七)饮食及日常管理 虽无研究确切表明饮食与瘢痕形成有关，但瘢痕的形成可能与全身炎症状态有关，忌烟酒、牛羊肉、辛辣食物可能对瘢痕防治有一定的积极意义。有学者研究表明，不良饮食习惯易引起肥胖及肠道菌群失调，进而引发脂毒性反应，导致系统性低度炎症，进而可能影响瘢痕疙瘩的发生和发展 [ 59 ]。日常生活方式的风险因素包括强烈、持续的运动，会拉伸伤口或瘢痕，增加局部张力 [ 60 ]。其他因素包括过度食用辛辣食物和饮酒，这些都可能会加剧伤口或瘢痕的炎症反应 [ 61 ]，增加瘢痕增生的风险。
(八)早期干预的联合治疗 各种治疗瘢痕的方法都有其相应的特点及可能产生的不良反应( 表1 ) [ 16 , 17 , 19 , 25 , 37 , 38 , 39 , 40 , 54 , 62 , 63 , 64 ]，将一些方法联合应用为瘢痕的个性化治疗提供了思路。丁架月等 [ 65 ]在强脉冲光联合自黏性软聚硅酮敷料早期干预手术瘢痕的研究中，通过瘢痕美容评估与评级量表对术后2周和术后12～13个月患者照片进行评分，结果显示强脉冲光联合软聚硅酮敷料比单用软聚硅酮敷料预防瘢痕的效果更好。Cheon等 [ 66 ]采用非剥脱性激光联合皮损内注射曲安奈德的方法，对甲状腺切除术后瘢痕进行早期干预，于术后1、2、6个月进行POSAS评分，结果显示，术后3周接受联合治疗的患者在疼痛、瘙痒感、柔韧性、厚度评分方面均较低，提示早期联合治疗在一定程度上有助于瘢痕的改善。联合治疗对瘢痕管理有协同作用，可以提高患者术后的生活质量。
三、小结与展望
受限于经济、教育、文化、医疗资源、社会环境等因素，人们对手术后瘢痕早期干预的认识较为局限，如过去我们认为瘢痕早期充血阶段不宜手术治疗、瘢痕疙瘩不宜手术切除等观点，随着对瘢痕认识的加深及技术的进步，新的理念被提出并逐渐被大众所接受。基于单一治疗手段效果有限的现状，联合治疗逐渐成为一种趋势，选择合适的早期干预方式，不仅要从疾病本身出发，还需考虑患者依从性、经济、安全等方面。现今很多处于探索阶段的治疗手段，包括脂肪移植、干细胞治疗、维生素D、电刺激、干扰素、RNA干扰治疗等在临床上取得的疗效有限。总之，瘢痕发生发展的机制复杂，仍有很大的探索和研究空间，随着科学技术的跨越式发展，让人们期待能从瘢痕增生发病机制方面寻找更多更有效的治疗方法，使皮肤愈合的目标能更进一步，最终达到无瘢痕愈合。
参考文献：略
版权声明：本文来源《中华整形外科杂志》2025年1月 第41卷 第01期DOI:10. 3760 / cma.j.cn114453-20231023-00103 作者单位：江西省皮肤病专科医院皮肤外科、美容外科， 南昌330001通信作者：艾勇,Email: 101667869@qq.com 版权归原作者所有，本站转发仅为科普分享无盈利目的。
SRT的优势
除了消除手术后感染和复发的风险外，SRT-100还为患者和医生提供安全有效的治疗选择等多种优势,包括:
-
超过95%以上的临床治愈率
-
无麻醉,切口,出血,缝合或疼痛
-
正常生活不受限制
-
不会形成明显的疤痕恢复更好
-
一次到位无需术后重建手术
- 浅放/环钻采购咨询
- 电微同号:15065310121