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痤疮瘢痕的治疗原则

• 瘢痕初期，抗炎修复，防止皮肤进一步坏死并产生明显瘢痕。积极干预早期瘢痕，建议采用强脉冲光和560nm、590nm治疗滤光片或500～ 600nm混合谱线强脉冲光设备低能量模式进行每天连续治疗，直至皮损炎性红斑改善或消退。

• 瘢痕成熟期，对于萎缩性瘢痕，建议采用剥脱性点阵激光如CO2、Er：YAG点阵激光治疗，也可用微针射频或中医梅花针滚针治疗。

• 轻度萎缩性瘢痕也可以使用等离子治疗仪或剥脱性点阵激光治疗。

• 增生性瘢痕，应采用药物联合光电治疗模式，如长效糖皮质激素皮损内注射联合激光剥脱治疗等。对部分形成瘢痕疙瘩的患者，建议药物治疗、光电联合放疗或手术联合放疗。

 

2

 

痤疮瘢痕的药物治疗

 

局部外用

 

 

 

硅酮类：改善瘢痕表皮结构，防止瘢痕增生挛缩，多用于预防和治疗痤疮后增生性瘢痕，使用时间在6个月以上。

 

肝素钠尿囊素类：抑制成纤维细胞增殖，使瘢痕表面有弹性，用于治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，使用时间在6个月以上。

 

局部注射

 

 

糖皮质激素类：可减轻炎症反应，抑制成纤维细胞增殖并诱导凋亡，减少胶原合成，不良反应包括皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素减退等。用法∶复方倍他米松（7g/L）或曲安奈德溶液（10 g/L）1.0ml＋利多卡因溶液（20 g/L）1.0ml配成混合液，每月1次。

 

A型肉毒毒素：可抑制神经末梢释放乙酰胆碱，松弛肌纤维，降低局部张力.减少瘢痕疙瘩形成，可能出现的不良反应为局部肌肉麻痹引起的功能障碍和注射区皮下淤血。用法;通常配制成20~50 U/ml注射在瘢痕疙瘩病损真皮内，每次总剂量多数控制100 U以内，根据瘢痕体积适量注射，每月1次。

 

氟尿嘧啶：可抑制胸苷酸合成酶，影响成纤维细胞增殖，并阻断转化生长因子β介导的I型胶原基因表达，减少胶原产生。多与曲安奈德联合使用，使用期间需常规监测血常规。孕妇、哺乳期妇女禁用。用法∶用一次性1ml 注射器抽取曲安奈德（10 g/L）和2.5%的氟尿嘧啶注射液，比例为3∶1～1∶1，混匀使用，单次最大用药剂量为曲安奈德2ml，氟尿嘧啶0.5ml，皮损过大过多者，应分次治疗，每10~14天注射1次，如有针眼未愈或药物未完全吸收，注射周期可适当延长至15~30 d。

 

博来霉素：具有细胞毒性，可改善病变组织外形，明显缓解瘢痕疙瘩带来的瘙痒和疼痛感。用法∶配制1.5IU/ml博来霉素溶液，每间隔0.5 cm注射1次，根据患者治疗情况，每月重复注射1~2次。

 

口服药物

 

 

在瘢痕形成的早期，可以口服药物治疗进行干预，如积雪苷类、维A酸类、曲尼司特等，可抑制成纤维细胞增殖、减少胶原纤维产生，对阻止瘢痕的形成有一定效果，但在临床少有应用。

 

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光电治疗

激光

 

 

基于"选择性光热作用"及"局灶性光热作用"原理，包括点阵激光、长脉宽Nd;YAG激光和脉冲染料激光等。

 

萎缩性瘢痕：剥脱性点阵激光包括点阵 Er：YAG和点阵CO2激光，在组织中形成微柱状气化带及热凝固坏死带，促使表皮再生、胶原重塑。治疗参数需根据瘢痕类型、所在部位进行个体化设定，用于治疗浅箱车型、滚轮型萎缩性瘢痕。非剥脱性点阵激光包括点阵Er∶glass激光、点阵钰纤维激光、聚焦点阵激光等，与剥脱性点阵激光相比，恢复期较短.但胶原重塑能力较弱，常需要增加治疗次数才能达到类似疗效。长脉宽Nd∶YAG激光亦可用于治疗萎缩性瘢痕。

 

增生性瘢痕/瘢痕疙瘩：脉冲染料激光、长脉宽Nd∶YAG激光可减少微血管、促进胶原降解和重塑，从而改善瘢痕红斑、厚度及柔韧性，可用于红斑性增生性瘢痕/瘢痕疙瘩。鼻部等部位稳定期增生性瘢痕可使用剥脱性激光气化。剥脱性点阵激光可松解瘢痕粘连，改善瘢痕弹性。对于严重瘢痕疙瘩.建议联合局部糖皮质激素注射、浅层X线放射、手术切除等治疗手段。

强脉冲光

 

 

强脉冲光是宽谱复合强光，作用于血红蛋白及胶原等，用于改善浅表萎缩性瘢痕、早期红斑性增生性瘢痕。可与药物注射或激光等联合治疗。

射   频

 

 

可作为激光的联合治疗选择和/或用于伴有炎性痤疮皮损的萎缩性痤疮瘢痕患者。射频治疗不加重原有的活动性痤疮皮损，同时可减少皮脂水平及皮脂溢出率，故可用于伴有炎性痤疮的患者个体。并发症主要包括疼痛、短暂性红斑、水肿等，极少出现色素沉着。

等离子体疗法

 

 

等离子体疗法主要利用等离子体释放能量产生热作用和剥脱作用从而改善瘢痕，适用于浅表萎缩性瘢痕，推荐治疗方式包括多次、单回合、低能量密度或单次、单回合、高能量密度治疗，前者治疗方法恢复期可能更短。

光动力疗法

 

 

限于痤疮丙酸杆菌依赖型中重度痤疮患者，目前尚缺乏光动力疗法治疗痤疮瘢痕的研究证据。

 

4

 

外科治疗

皮肤磨削术：适用于滚轮型和浅箱车型瘢痕（证据等级Ⅰ级，推荐强度++），对冰锥型和深箱车型瘢痕疗效较差1。该技术能够精确、可控地去除癫痕边缘而无热损伤，治疗的有效性高度依赖于操作者的技术和经验。需要注意的是，大范围的磨削需要全身麻醉，愈合时间长达2周，并伴有术后长时间皮肤红斑，容易引起色素沉着、瘢痕增生。

 

皮下分离术：主要适用于滚轮型瘢痕（证据等级Ⅲ级，推荐强度+++），对冰锥型和箱车型瘢痕也有部分疗效。操作简单，在局麻下即可完成，可与填充、激光等技术联合应用，为获得满意效果可能需多次治疗，不良反应包括暂时性瘀斑、肿胀、出血、感觉异常、炎性丘疹等。根据所使用的工具不同，皮下分离术分为锐针分离和钝针分离!1。

 

环钻术：临床上多使用内径0.8～2.5mm不等的环钻。环钻组织提取适用于增生性痤疮瘢痕及瘢痕疙瘩;环钻组织提升适用于冰锥型及箱车型、边缘清晰锐利、基底外观正常的痤疮瘢痕;环钻组织移植适用于营养不良的色素减退性深在冰锥型痤疮瘢痕。

 

瘢痕切除术结合局部放射治疗：手术切除适用于体积较大的下颌角瘢痕、躯干上部痤疮导致的瘢痕疙瘩及大面积、较深的萎缩性瘢痕。手术方式包括单纯切除缝合术、Z或W成形术、瘢痕核切除术、皮片移植术、皮瓣转移术、皮肤扩张术等。瘢痕疙瘩术后需要联合浅层X线放射治疗。

 

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填充疗法

填充疗法通过注射或手术方式填充皮损，刺激成纤维细胞产生胶原纤维和纤维组织，达到补充容量、平滑瘢痕的效果。该疗法多用干皮损面积较大、较深在的萎缩性瘢痕，特别是箱车型和滚轮型瘢痕（证据等级V级，推荐强度++）。目前使用较多的是自体脂肪、脂肪胶、自体细胞、透明质酸、聚左旋乳酸等。

 

自体脂肪移植（autologous fat grafting，AFG）能够补充缺失的容量， 促进新生血管形成，改善皮肤弹性，从而达到改善瘢痕的效果。自体脂肪具有易获取、无排异过敏等优点，但脂肪存活率不稳定，常常需要多次才能取得满意效果。

脂肪胶（stromal vascular fraction gel， SVF-GEL）是将自体脂肪经过机械切割、离心祛除脂滴后获得的凝胶状提取物，主要成分为细胞外基质、脂肪干细胞、血管内皮细胞。与单纯AFG相比，SVF-GEL注射后炎症刺激小，肿胀轻，存活率高，效果相对稳定。有研究比较SVF-GEL与CO2，点阵激光治疗痤疮瘢痕的疗效，结果显示1次SVF-GEL治疗3个月后，瘢痕严重程度分级、瘢痕面积百分比、经皮水分丢失及皮肤含水量均有显著改善，且1次SVF-GEL的治疗效果与3次点阵激光相当。

 

自体成纤维细胞移植是取患者非暴露部位皮肤后分离出成纤维细胞培养数周，注入瘢痕位置，形成新的胶原蛋白，帮助重塑细胞外基质，具有永久充填和低免疫原性的优点。低交联透明质酸具有低免疫原性、可吸收的优点，也是最常使用的组织填充剂之一。

 

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化学剥脱术

浅层化学剥脱术可治疗浅表痤疮萎缩性瘢痕和伴有炎症后色素沉着（postinflammatory hyperpigmentation，PIH）的痤疮瘢痕。

甘醇酸剥脱在促进表皮更新增厚的同时，还可以促进真皮乳头层酸性黏多糖、胶原纤维和弹性纤维的增生。20%～70%甘醇酸、92%乳酸、25%～30%水杨酸在辅助治疗痤疮皮损的同时，可以改善肤质，减轻PIH，早期预防瘢痕产生，并使已形成的浅表萎缩性瘢痕变平缩小。Jessner溶液（由14g间苯二酚、14g水杨酸和14g 85%乳酸加乙醇至100 ml制备而成））在治疗痤疮的同时，对浅表瘢痕也有一定的效果，常和其他剥脱剂联合使用增加化学剥脱的深度。10%扁桃酸加20%水杨酸的复合酸与35%甘醇酸疗效相当，但更温和，发生PIH的风险更低。推荐将浅层化学剥脱术应用于冰锥型萎缩性痤疮瘢痕的治疗。虽然用三氯醋酸、苯酚等进行中层或深层剥脱治疗深箱车型痤疮萎缩性瘢痕的疗效更强，但考虑在深肤色人群中使用易发生PIH，在我国人群仅建议谨慎局部使用。

 

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中医疗法

中医治疗分为内治和外治，内治可采用辨证论治，如瘀毒聚集的治疗以活血化瘀、解毒散结，气血虚弱治以益气活血、化瘀散结。外治可用中草药配成外洗方、酊剂、软膏等，治疗以活血化瘀、软坚散结为主。对萎缩性瘢痕可用梅花针、滚针、小针刀、火针、艾灸等方法，，以通经络调气血为治疗原则。对增生性瘢痕可外用积雪苷软膏、黑布药膏等药物。当瘢痕颜色较深时，可局部放血、针灸围刺或用火针以祛瘀生新、软坚散结;当张力较大时，可行小针刀松解。

 

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生物疗法

生物疗法是用生物大分子进行治疗的方法，可分为细胞治疗和非细胞治疗，如自体成纤维细胞疗法，为治疗痤疮后瘢痕凹陷畸形提供了基础，但临床效果有待进一步评估。

ReCell技术：即皮肤活性细胞移植术，目前主要与皮肤磨削术配合使用（证据等级V级，推荐强度+），较单独使用磨削术创面愈合时间更短，术后5d即可拆除外层敷料，术后色素沉着、瘢痕增生发生率更低，治疗滚轮型和浅箱车型瘢痕更具优势。

富血小板血浆：主要作为一种辅助技术，结合微针疗法和剥脱性点阵激光皮内注射或局部外用，改善癫痕治疗效果，操作简单、安全，暂无不良反应报道，但缺乏统一的标准化治疗方案。

干细胞疗法：目前缺乏高质量的研究来评估其有效性和安全性，瘢痕内注射自体骨髓间充质干细胞可能改善萎缩性瘢痕的外观，有望作为未来研究方向。

 

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其他

微针疗法可造成机械性损伤，诱发炎症反应，引起血小板聚集，趋化中性粒细胞、巨噬细胞，释放转化生长因子阿尔法、贝塔及血小板源性生长因子等，继而促进胶原纤维和弹性纤维的合成。微针带来的微孔有利于药物吸收，进一步促进创伤的愈合。虽然微针疗法会带来术后红斑和皮肤干燥，但大部分都耐受良好。单独用微针疗法治疗萎缩性痤疮瘢痕的效果比较确切，如果合并其他方案，如富血小板血浆、化学剥脱术、注射填充、激光等，则疗效更加显著。对于表面凹凸不平的痤疮瘢痕来说，在纤维化严重的皮损处，注射曲安奈德、复方倍他米松等，有助于增生性瘢痕的软化。

 

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未来研究方向及展望

尽早治疗痤疮、控制皮脂过度分泌、减少炎症反应损伤是减轻痤疮瘢痕发生的有效手段，但痤疮瘢痕一旦发生，其治疗仍面临较大挑战。研究表明，产生一氧化氮的外用制剂、长期应用0.3%阿达帕林/2.5%过氧化苯甲酰复方制剂等可显著减轻痤疮瘢痕。不断开发及联合应用新型治疗策略，如修复皮肤屏障功能、维持正常皮肤微生态、应用干细胞技术、无创性胶原刺激和瘢痕重塑等是今后研究的方向。

 

痤疮瘢痕的围治疗期处理

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光电治疗

治疗前准备：治疗前咨询包括患者预期以及恢复时间，有关治疗所需的花费以及维持治疗方案的重要性。评估痤疮瘢痕的类型、深浅以及患者的肤质，制定合适的治疗方案，选择合适的治疗设备。术前治疗区用温和的洗面奶清洗干净。治疗前后尽量清淡饮食。治疗前后及即刻反应均须拍照记录，注意拍照时部位、背景、角度、方向、距离前后一致，光线充足适宜。

 

治疗中观察：根据患者的肤质、痤疮瘢痕的类型、深浅选择合适的治疗参数及模式，观察治疗的即刻反应，如红肿程度，是否有渗血、焦痂及穿透的深浅等。不同光电治疗的终点反应不同，非剥脱性光电治疗后仅出现轻微红肿，剥脱性激光治疗即刻可见点状发白。

 

治疗后护理：观察术后反应，如皮肤红肿程度，有无剥脱及渗血等。并观察恢复情况，有无感染、结痂、红斑等。可酌情使用无菌表皮生长因子、胶原蛋白喷雾或凝胶，或医用玻尿酸或胶原蛋白面膜等促修复。治疗后需保持局部清洁。剥脱性激光治疗后，在表皮愈合前尽量不要沾水，必要时可用无菌生理氯化钠溶液清洁，治疗后如结痂，让痂皮自行脱落。尤其是剥脱性光电治疗后需预防感染，可外用莫匹罗星、红霉素软膏（或眼膏）等抗生素防治感染，但不绝对，必要时可酌情选择。非剥脱性光电治疗后以及剥脱性激光治疗脱痂后，需注意皮肤保湿。注意防晒，以物理防晒为主，戴口罩、宽檐帽子、打伞等，慎用防晒霜以防过敏反应。

 

2

 

外科治疗

术前准备：嘱患者禁酒戒烟，评估患者可能存在的心、肺等内科疾病，以及既往手术史、用药史、过敏史等;手术区域皮肤备皮;评估患者瘢痕局部专科情况，瘢痕大小、范围、色泽、凹陷还是凸起、质地等，以及术区皮肤准备;术前、术中及术后均须拍照记录，拍照注意事项同前。

 

术中观察：行皮肤磨削术时，要注意磨削的深度，防止磨削过深超过真皮浅层到达真皮深层，观察术中出血及渗血情况。如果进行手术切除痤疮瘢痕，术中避免切除过深，避开血管神经，彻底止血，切除范围不要过大，要尽量局限在皮损边界内，避免缝合口张力过大及后期瘢痕扩大。

 

术后处理：术后观察缝合口有无渗血、渗液、红肿、裂开等不良反应，定期更换包扎敷料，防止伤口感染;待创面愈合后，新生皮肤注意保湿和防晒。创面愈合后可给予抗瘢痕药物治疗，预防瘢痕增生。

 

3

 

化学剥脱术

化学剥脱术操作前，应当进行良好的咨询和检查，包括皮肤类型、光老化程度、皮脂活动程度及既往是否存在PIH等，是否存在增生性瘢痕以及细菌或者病毒局部感染0。术中需掌握好剥脱剂浓度及剥脱时间.注意观察操作过程中的皮肤反应。术后1周内使用温和的保湿剂，待痂皮自然脱落，切忌强行撕脱;同时需要加强防晒，清淡饮食。

 

4

 

生物疗法

术前准备：准确询问病史并记录，对痤疮瘢痕进行术前VSS、VAS或POSAS评分，详细告知患者治疗的潜在不良反应，并使其了解大多数不良反应，从而减少不良事件发生时患者的心理负担。

 

术中观察：治疗过程中除动态观察患者待治疗区域的情况，记录患者治疗期间红肿、灼热、疼痛等不良反应发生情况外.仍要观察患者全身状况及可能出现的过敏及栓塞等不良反应。

 

术后处理：生物制剂注射创面局部会有渗血，需保持创面清洁干燥并使用医用创面敷料。ReCel技术及生物疗法联合激光或微针治疗者，术后注意防晒。此外，行ReCell技术治疗者，术后行抗感染处理，以防局部感染的发生。

 

近年来，国内外关于痤疮瘢痕治疗的新方法和新技术不断涌现。总体来说，目前关于痤疮瘢痕治疗的临床证据等级多数较低，今后应组织开展多中心、大样本、标准化的临床试验，为制定基于循证医学证据的痤疮瘢痕诊疗指南提供高质量的临床证据。
 

参考文献