核切除联合放浅放治疗耳部瘢痕疙瘩的疗效及复发率影响

原标题：核心切除术联合浅层放射治疗耳部瘢痕疙瘩的疗效及对术后复发率的影响
龚娟，陈谊，徐伟（重庆市中医院皮肤科）
[摘要]
目的：探讨核心切除术联合浅层放射治疗耳部瘢痕疙瘩的疗效及对术后复发率的影响。
方法：选取笔者医院2019年1 月-2021年6月收治的符合纳入标准的耳部瘢痕患者60例纳入研究，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组患者行核心切除术治疗，观察组患者行核心切除术联合浅层放射治疗。治疗后随访1年，比较两组疗效、复发率、不良反应以及患者主观满意度。结果：随访1年，观察组患者耳部瘢痕疙瘩复发率为2.38%，低于对照组的14.29%（P＜0.05）；观察组治疗有效率为93.33%，高于对照组的73.33%（P＜0.05）；观察组不良反应发生率为33.33%，高于对照组的16.67%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗满意度为96.67%，高于对照组的83.33%，两组间满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：核心切除术联合浅层放射治疗耳部瘢痕疙瘩患者效果显著，有效减少复发情况，具备一定的安全性，患者治疗满意度较高。
[关键词]瘢痕疙瘩；耳部；核心切除术；浅层放射；治疗效果；复发情况；满意度

瘢痕疙瘩是皮肤组织在损伤修复和愈合过程中成纤维细胞增殖失调、调节因子紊乱产生的大量细胞外基质，生长致密，属于纤维结缔组织，也可认为是伤口处皮肤结缔组织的良性肿物，其生长范围较大[1]。瘢痕疙瘩具有增生能力强、无法自行消退、切除后易复发等特点，耳部瘢痕疙瘩多发生于耳部穿刺，佩戴耳环耳钉等引发的瘢痕疙瘩发生率可达2.5%，也可由耳部外伤及烧伤引起，影响患者外部美观[2]。目前临床治疗耳部瘢痕疙瘩主要通过手术切除、放射治疗、局部糖皮质激素注射、加压治疗等，手术可快速清除增生的瘢痕组织，糖皮质激素注射可暂时性局部消退瘢痕，停止注射后易复发，此类方法均具有较高的复发率[3]。因此，以手术切除为主、联合其他方案辅助抑制瘢痕疙瘩复发是目前临床研究重点，临床治疗以恢复耳廓形态正常、降低复发率为治疗原则[4]。本研究中采用的核心切除术是针对于切除后不能达到无张力缝合患者，在手术过程中先切除比较坚硬的核心部分，适当保留部分瘢痕表皮，在修复结束后行间断对位缝合，以保持耳廓形态良好、局部无继发畸形为治疗目标[5]。浅层放射治疗可用作切除术后抑制瘢痕疙瘩增上的辅助手段，可抑制纤维细胞的分裂与增殖，促进胶原纤维的合成[6]。基于此，本研究旨在探讨核心切除术联合浅层放射治疗对耳部瘢痕疙瘩患者的疗效以及复发情况的影响。现报道如下。

1 资料和方法
1.1 一般资料：将笔者医院2019年1月-2021年6月收治的符合纳入标准的耳部瘢痕患者60例纳入研究，瘢痕分布部位包括耳垂及外耳轮，主要呈球形、哑铃形及不规则形，形态大小不一；疙瘩界限清晰，部分呈淡黄或暗红色，表皮质韧有破损，存在不同程度的瘙痒、疼痛等。其中男29例，女31例，年龄20～44岁，平均（29.87±6.09）岁。按照随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。两组间基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准（批准号：2020-ky-15）。

1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准：①瘢痕疙瘩诊断标准参照相关文献[7]； ②均于耳部发生瘢痕疙瘩；③患者均为首次接受过治疗； ④患者及其家属均知情且签订同意书。
1.2.2 排除标准：①入组前接受过其他方案治疗者；②存在放射治疗禁忌证者；③合并肿瘤、重要脏器功能障碍者；④合并凝血功能异常、慢性感染疾病者；⑤沟通障碍或是患有精神类疾病难以配合完成研究者。
1.3 方法：两组患者均行核心切除术治疗。遵循无张力缝合、保持耳廓形态正常、无激发畸形等原则，手术操作如下，患者行局部麻醉，采用浓度为1%的盐酸利多卡因注射液和浓度为1%的盐酸肾上腺素注射液混合进行局部浸润麻醉，麻醉后患者呈平卧位，偏转头部使患耳朝上，铺巾消毒后根据瘢痕形态标记手术切口线，按照切口线划开皮肤，沿皮肤和瘢痕组织间隙锐性分离至瘢痕基底部，底部可见正常皮下组织，将瘢痕内核完整切除后修剪皮瓣使其平整覆盖创面，缝合创口并进行局部加压包扎。观察组患者术后行浅层放射治疗：术后24 h内，采用浅层X线放射治疗机进行治疗，皮距100 cm，同时使用配套的铅膜保护周围正常组织，设置单次剂量200 cGy，1 d/次，持续治疗3 d。每次治疗结束后均需要对照射区域进行消毒，无菌敷料加压包扎2～3 d预防感染。术后2周拆线。两组均随访1年。
1.4 观察指标
1.4.1 两组疗效比较：随访结束时，对两组患者疗效进行评价，疗效评价标准参照相关文献[8]。①治愈：治疗后患耳形态满意，自觉基本无不适应证，瘢痕完全软化、变平或消失，局部皮肤颜色正常，随访后未见复发；②显效：治疗后患耳形态基本满意，不适应证基本消失，瘢痕软化 60%～70%或变平，瘢痕硬度有所软化，局部皮肤有轻微的色素沉着随访后未见复发；③无效：症状及瘢痕外观质地均无明显改善，随访期内有复发情况。有效率=治愈率+显效率。
1.4.2 两组不良反应比较：记录两组术后住院期间及随访期间发生的切口感染、瘙痒疼痛、红斑及色素沉着等不良反应发生情况。
1.4.3 两组患者满意度比较：随访结束时，采用医院自制的满意度调查问卷评估两组主观满意度，内容包括患耳外形美观、瘢痕疙瘩清除情况及舒适度等。满分100分，＞70 分为满意，30～70分为基本满意，＜30分为不满意。满意度= （满意+基本满意）例数/总例数×100%。采用项目分析法及探索性因子分析法等评估信效度，该量表自测总Cronbach’s α系数为0.96，各维度Cronbach’s α系数为0.68～0.98，条目水平的内容效度指数为0.89，信效度良好。
1.5 统计学分析：将所得数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析处理，计数资料以n（%）表示，采用χ2 检验；计量资料以（x¯±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组疗效比较：随访1年，对照组中有6例患者耳部瘢痕疙瘩复发，复发率为14.29%，观察组中有1例患者耳部瘢痕疙瘩复发，复发率为2.38%，低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗有效率为73.33%，观察组治疗有效率为93.33%，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组不良反应情况比较：两组不良反应经对症治疗后均可治愈。对照组不良反应发生率为16.67%，观察组不良反应发生率为33.33%，高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者满意度比较：对照组治疗满意度为83.33%，观察组治疗满意度为96.67%，高于对照组，两组间满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 典型病例：某女，26岁，典型耳部瘢痕疙瘩，行核心切除术联合浅层放射治疗

3 讨论
耳部瘢痕疙瘩主要发生在皮肤受损后逐渐愈合的过程中，胶原合成代谢功能紊乱，使其处于亢进状态，以纤维细胞过度增殖分泌、胶原纤维过度杂乱沉积等为病理特征表现[9]。既往研究显示[10]，耳部瘢痕疙瘩患者在女性中多发，临床表现为耳廓质地坚硬，呈圆球形、椭圆形等块状肿物，基底宽窄程度不一，部分患者伴有肿胀发痒、刺激等不适感，影响患者外部美观，可能会引发患者产生自卑等消极情绪。
目前临床治疗耳部瘢痕疙瘩患者主要以手术治疗、放射治疗、药物注射等方式。手术切除是首选方案，针对于耳部解剖结构的差异，术式选择也有所不同，要求在术后有充足的皮源可进行无张力缝合，使耳廓形态维持基本正常，因此部分瘢痕疙瘩较大的患者在手术过程中可以选择单纯瘢痕核切除，保留瘢痕皮肤或使用瘢痕瓣修复创面[11]。根据耳部瘢痕疙瘩形态大小进行核心切除，遵循 “无菌、无创面暴露、无张力、保护正常组织、创缘缝合整齐和严格控制出血”原则[12]，以降低术后复发率。但单纯切除治疗仍具有较高的复发率，随着临床研究不断深入，手术切除+其他方案辅助治疗的综合性治疗方案应用较广[13]。研究表明[14]，瘢痕疙瘩的形成与幼稚成纤维细胞的表达有关，幼稚成纤维细胞能够刺激血管内皮生长因子、转化生长因子TGF-β1等多种生长因子及相关受体异常表达，TGF-β1是参与伤口愈合反应及纤维化的组织因子，可促进瘢痕疙瘩和组织胺生成，能在伤口愈合的增生阶段加速胶原形成。而放射治疗则是通过抑制TGF-β1以减少胶原合成，同时促进肥大细胞脱颗粒，抑制组胺的释放及成纤维细胞的增生，进而抑制瘢痕疙瘩再生，放射治疗还可减缓瘢痕疙瘩形成过程中的正常愈合及过度愈合反应，可有效减少复发[15]。
既往研究表明[16]，放射治疗时机的选择与治疗效果密切相关，成纤维细胞迁入创面发生于创后2～3 d，然后成纤维细胞大量分裂、增殖，合成并分泌胶原纤维，直至伤后7 d减缓，放射治疗对处于分裂期的细胞效果最佳，因此本研究选择在核心切除术后24 h内进行浅层放射治疗。结果显示，随访1年后观察组治疗有效率高于对照组，而耳部瘢痕疙瘩复发率低于对照组，提示耳部瘢痕疙瘩患者应用核心切除术联合浅层放射治疗可明显提升疗效，同时减少术后复发，效果显著。可能与浅层放射治疗抑制肉芽组织内幼稚成纤维细胞的增殖有关。浅层放射治疗后可能会产生轻微的不良反应，包括瘙痒、红斑等，色素沉着最为常见，部分患者因为对射线敏感还会发生局部热痛、皮肤萎缩等，经对症治疗或是控制放射治疗剂量与时机等均可有效缓解[17]。本研究中两组不良反应发生情况差异无统计学意义，而患者治疗满意度为高于对照组，提示采用核心切除术联合浅层放射治疗耳部瘢痕疙瘩患者安全有效，患者满意度更高。
综上所述，核心切除术联合浅层放射治疗耳部瘢痕疙瘩患者效果显著，有效减少术后复发情况，具备一定的安全性，患者治疗满意度较高，值得临床推广应用。

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